Revista de Medicina Desportiva Informa Julho 2016 - Page 11

Figura 1 – Aspeto do pé após o traumatismo . Seta indica equimose e região dolorosa no bordo medial do antepé .
sinais de consolidação , admitindo-se uma situação de não consolidação assintomática ( Figura 3 ).
Discussão
As fraturas agudas dos sesamoides do hállux ocorrem mais frequentemente por traumatismos em hiper- -dorsiflexão da primeira articulação metatarso-falângica e por carga axial abrupta sobre o antepé , no entanto podem também ocorrer por traumatismo direto , tal como no caso clínico presente 2 , 5 . A maioria das fraturas agudas dos sesamoides são simples e transversais e , devido aos múltiplos estabilizadores locais , apresentam frequentemente diástase e desvio ligeiros 2 . O sesamoide medial ou tibial tem maiores dimensões , suporta mais peso corporal e está mais exposto a traumatismos que o sesamoide lateral ou fibular , o que justifica ter uma incidência superior de lesões 3 , 4 , 5 .
O diagnóstico diferencial de dor na região da primeira articulação metatarso-falângica inclui patologia de compressão nervosa , patologia da bolsa sinovial , artrose metatarso- -falângica e patologia dos sesamoides , que inclui fraturas agudas ou de stress , inflamação , infeção e osteonecrose 2 . Os sinais , sintomas ( essencialmente dor , equimose e , raramente , edema ) e as alterações no exame físico ( dor e hipersensibilidade à palpação local ) encontrados nestas patologias são semelhantes , o que torna o diagnóstico diferencial difícil 2 . Deste modo , o mecanismo de lesão e a duração dos sintomas são muitas vezes fundamentais para conseguir alcançar o diagnóstico correto 2 , 3 .
O estudo inicial do complexo dos sesamoides do hállux em contexto traumático são as radiografias do
pé em incidências ântero-posterior em carga , perfil , oblíquas e axial dos sesamoides . Esta última incidência pode ser obtida através dos métodos de Lewis e de Holly , que consistem basicamente na desprojeção dos sesamoides através da dorsiflexão do pé e do hállux com os raios-x a incidirem perpendicularmente ao solo ( Figura 2-D ). A presença de solução de continuidade óssea completa através do sesamoide medial com margens irregulares não escleróticas , a interrupção das trabéculas ósseas e a formação de calo ósseo são sinais radiológicos a favor de fratura aguda 2 , 5 , 10 ( Figura 2 ). Quando as dúvidas sobre ao caráter agudo da lesão persistem , estas devem ser esclarecidas por exames mais sensíveis , tais como a tomografia computorizada , a ressonância magnética nuclear ou a cintigrafia óssea 2 , 5 , 11 , 12 . No entanto , tal como se verifica neste caso clínico , a combinação de mecanismo de lesão , clínica e sinais radiográficos suspeitos são muitas vezes suficientes para fazer o diagnóstico de fratura aguda .
Os ossículos sesamoides resultam de vários centros de ossificação que muitas vezes não se fundem ou
A
C
Figura 2 – Na ida ao serviço de urgência : A , B – Radiografia do pé direito em incidência ântero- -posterior . C , D – Radiografia do pé direito em incidência axial de sesamoides . Setas indicam fratura oblíqua simples do sesamoide medial do hállux .
B
D fundem-se de forma incompleta , resultando em sesamoides multipartidos . A presença de sesamoides do hállux multipartidos ocorre em até 30 % da população geral , atinge mais frequentemente o sesamoide medial e está presente bilateralmente em 25 % dos casos 3 , 4 , 5 , 13 . Face a estes dados , os sesamoides multipartidos devem ser sempre considerados em termos de diagnóstico diferencial da fratura aguda , sendo recomendado estudo radiológico de ambos os pés 5 . O atingimento bilateral , a presença de soluções de continuidade incompletas , sem interrupção das trabéculas ósseas e com margens arredondadas , regulares e escleróticas , estão a favor da presença de um sesamoide multipartido . Além disso , o sesamoide multipartido apresenta dimensões superiores ao sesamoide unipartido , sendo que as suas várias partes têm dimensão superior e não permitem reconstituir um sesamoide unipartido , ao contrário do que acontece com os fragmentos fraturários 2 .
O tratamento inicial das fraturas agudas dos sesamoides do hállux deve ser conservador , incluindo descarga do pé e uso de ortótese ou bota imobilizadora durante 8 a 12 semanas , crioterapia local e anti-inflamatório 3 , 5 . A localização plantar e a vascularização limitada dos sesamoides do hállux tornam o seu tratamento difícil e conduzem muitas vezes a situações de atraso e não consolidação das fraturas , o que pode impedir a prática desportiva durante um longo período de tempo 2 , 4 . Em condições normais , o calo ósseo torna-se visível na radiografia após 2 a 3 semanas e a consolidação está completa após 6 semanas 2 . No entanto , muitas das vezes por diagnóstico tardio e imobilização inadequada , são frequentes situações de não consolidação sintomática de fraturas dos sesamoides do hállux 4 , 14 . Em outras situações , tal como o caso clínico apresentado , a consolidação óssea não se verifica , mas os fragmentos ósseos são unidos através de um calo fibroso ,
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Figura 1 – Aspeto do pé após o traumatismo. Seta indica equimose e região dolorosa no bordo medial do antepé. sinais de consolidação, admitindo-se uma situação de não consolidação assintomática (Figura 3). Discussão As fraturas agudas dos sesamoides do hállux ocorrem mais frequentemente por traumatismos em hiper-dorsiflexão da primeira articulação metatarso-falângica e por carga axial abrupta sobre o antepé, no entanto podem também ocorrer por traumatismo direto, tal como no caso clínico presente2,5. A maioria das fraturas agudas dos sesamoides são simples e transversais e, devido aos múltiplos estabilizadores locais, apresentam frequentemente diástase e desvio ligeiros2. O sesamoide medial ou tibial tem maiores dimensões, suporta mais peso corporal e está mais exposto a traumatismos que o sesamoide lateral ou fibular, o que justifica ter uma incidência superior de lesões3,4,5. O diagnóstico diferencial de dor na região da primeira articulação metatarso-falângica inclui patologia de compressão nervosa, patologia da bolsa sinovial, artrose metatarso-falângica e patologia dos sesamoides, que inclui fraturas agudas ou de stress, inflamação, infeção e osteonecrose2. Os sinais, sintomas (essencialmente dor, equimose e, raramente, edema) e as alterações no exame físico (dor e hipersensibilidade à palpação local) encontrados nestas patologias são semelhantes, o que torna o diagnóstico diferencial difícil2. Deste modo, o mecanismo de lesão e a duração dos sintomas são muitas vezes fundamentais para conseguir alcançar o diagnóstico correto2,3. O estudo inicial do complexo dos sesamoides do hállux em contexto traumático são as radiografias do pé em incidências ântero-posterior em carga, perfil, oblíquas e axial dos sesamoides. Esta última incidência pode ser obtida através dos métodos de Lewis e de Holly, que consistem basicamente na desprojeção dos sesamoides através da dorsiflexão do pé e do hállux com os raios-x a incidirem perpendicularmente ao solo (Figura 2-D). A presença de solução de continuidade óssea completa através do sesamoide medial com margens irregulares não escleróticas, a interrupção das trabéculas ósseas e a formação de calo ósseo são sinais radiológicos a favor de fratura aguda2,5,10 (Figura 2). Quando as dúvidas sobre ao caráter agudo da lesão persistem, estas devem ser esclarecidas por exames mais sensíveis, tais como a tomografia computorizada, a ressonância magnética nuclear ou a cintigrafia óssea2,5,11,12. No entanto, tal como se verifica neste caso clínico, a combinação de mecanismo de lesão, clínica e sinais radiográficos suspeitos são muitas vezes suficientes para fazer o diagnóstico de fratura aguda. Os ossículos sesamoides resultam de vários centros de ossificação que muitas vezes não se fundem ou fundem-se de forma incompleta, resultando em sesamoides multipartidos. A presença de sesamoides do hállux multipartidos ocorre em até 30% da população geral, atinge mais frequentemente o sesamoide medial e está presente bilateralmente em 25% dos casos3,4,5,13. Face a estes dados, os sesamoides multipartidos devem ser sempre considerados em termos de diagnóstico diferencial da fratura aguda, sendo recomendado estudo radiológico de ambos os pés5. O atingimento bilateral, a presença de soluções de continuidade incompletas, sem interrupção das trabéculas ósseas e com margens arredondadas, regulares e escleróticas, estão a favor da presença de um sesamoide multipartido. Além disso, o sesamoide multipartido apresenta dimensões s \\[ܙ\[\[[YB[\\Y[]YH\X\\X\œ\\0H[Y[\\[܈Hœ\Z][HXۜ]Z\[H\[[YH[\\Y[۝\[œ]YHX۝XHHYY[™]\\[̋][Y[[XX[\]\\˜YY\\[[Y\0[^]H\ۜ\Y܋[Z[™\\H0HH\Hܝ0\HBH[[ؚ[^YܘH\[BH L[X[\ܚ[\\XB[H[KZ[[X]0ܚ[ KH[^p[\HB\[\^p[Z]YHœ\[[Y\0[^ܛ[H]H][Y[YX[Hۙ^[H]Z]\^\˜H]XpY\H]\H˜ۜYp\]\\œ]YHH[\Y\H]XB\ܝ]H\[H[Hۙœ\[H[\̋ [HۙpY\ܛXZ\[0[ܛK\H\][HY[ܘYXH\0 H [X[\HBۜYp\0H\]BB\0 [X[\̋[[]Z]\\^\܈XY۰X\[H[[ؚ[^pš[Y\]XYK\]Y[\œ]XpY\HۜYp[p]XHH]\\™\[[Y\0[^ M ‘[H]\]XpY\[[\0[X\\[Y\H 8$HYH[\pH\ꛘXNK8$YHۜYp0XBY[ܘYXH0H\Z][H[Y0ꛘXH0蛝\۰H\YXKX\Y\\[܋8$Y[ܘYXH0H\Z][H[[Y[0[[Y™0ꛘXH^X[H\[[Y\ˈ]\[X[H]\B؛0\]XH[\\\[[YHYYX[0[^ ]]\H[H[X]\HHYYX[H\ܝ]H[ܛXH[ M0B