Fig . 1 – Lise ístmica bilateral de L3 , corte axial em imagem de TC .
Fig . 2 – Lise ístmica bilateral de L5 , corte axial em imagem de TC .
Fig . 3 – Lise ístmica de L3 e L5 , corte sagital em imagem de TC .
O estudo radiológico convencional , frente e perfil , não foi valorizado e a tomografia computorizada ( TC ) da coluna lombar revelou lise vertebral de L3 e L5 ( figuras 1 e 2 ), com listese de L5 sobre S1 ( fig . 3 ). A ressonância magnética nuclear ( RM ) lombar revelou istmólise bilateral de L3 e de L5 , com híper-sinal na sequência STIR ao nível dos processos articulares de L3 ( discreto predomínio direito ). Em L5 não foram encontradas alterações de sinal sugestivas de edema ósseo pelo que a istmólise seria provavelmente mais antiga . Nos primeiros três meses foi prescrito repouso desportivo absoluto e ortótese lombar rígida ; nos três meses seguintes foi desenvolvido programa de fortalecimento muscular e estabilização propriocetiva do tronco e da parede abdominal . Passados seis meses o paciente encontrava-se assintomático e a RM da coluna lombar mostrava resolução do edema ósseo , no arco posterior de L3 . Retomou de forma progressiva a atividade física , sob vigilância médica e colaboração atenta do departamento técnico do clube .
Discussão e conclusão
A lise ístmica bilateral simultaneamente em duas vertebras lombares ( L3 e L5 ) é uma situação rara . Por analogia , na literatura revista está descrito o caso de fratura pedicular em duas vértebras lombares 7 .
A lise ístmica de L5 condicionou o quadro inicial de dor lombar , insuficiente para afastar o atleta da prática desportiva , pelo que o diagnóstico etiológico da dor foi ignorado . Com a lesão ístmica de L3 o atleta suspende a atividade e consulta o médico . A fragilidade estrutural do arco vertebral posterior e a especificidade do gesto técnico ( rotação e hiperextensão da coluna frequentes ) devem ser considerados na etiopatogenia lesional .
Na literatura existe controvérsia entre o tratamento cirúrgico versus conservador 14 . No presente caso clínico optou-se por um tratamento conservador , tendo sido recomendada a suspensão da prática desportiva e a colocação de ortótese rígida de tronco durante três meses . Posteriormente foi prescrito programa de reabilitação para estabilização da ráquis e fortalecimento dos músculos abdominais retos e oblíquos e dos músculos paravertebrais . A prescrição de ortótese rígida de tronco , não sendo consensual , pretende evitar a hiperextensão e rotação da coluna lombar e favorecer a consolidação óssea . A retoma de atividade física decorreu na ausência de dor e de limitação da mobilidade articular , programando-se a introdução progressiva da exigência gestual nos três meses seguintes . Presentemente o atleta está assintomático e retomou a atividade competitiva . Em termos clínicos a resolução da dor , a normalidade de movimentos e a ausência de edema óssea no estudo por RM são fatores de prognóstico a considerar na retoma desportiva . Foi também aconselhada a vigilância regular da instabilidade de L5 , com estudo radiológico de perfil , particularmente até ao final do crescimento .
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