Clínica
No episódio agudo os doentes referem frequentemente um estalido e dor retromaleolar externa . Ao exame físico é aparente uma tumefação sobre o maléolo externo , acompanhado de hematoma ou equimose e dor à palpação .
Em casos recidivantes a dor é comum e associada a processos inflamatórios crónicos do tendão ou da bainha tendinosa e pode ser exacerbada por manobras de dorsiflexão ativa e eversão do tornozelo ou por circundução ativa do pé . A observação atenta da marcha do doente poderá revelar a luxação espontânea dos tendões .
Imagiologia
O diagnóstico é essencialmente clínico , mas o uso de ferramentas imagiológicas permite fazer o diagnóstico diferencial com outras patologias musculoesqueléticas .
A radiografia simples do tornozelo em 3 planos ( face , perfil e em 15 º de rotação interna , ou incidência de mortalha ) permite identificar alterações ao nível da articulação tibiofibular distal , tibiotalar e fibulotalar . Em 10 a 15 % dos casos observa-se o fleck sign , correspondente a uma avulsão cortical da ponta inferior do maléolo lateral e sinal patognomónico de luxação dos peroniais 8 .
A ecografia dinâmica de alta definição é um exame disponível na maioria dos centros , acessível , que permite evidenciar lesões do retináculo e alterações da posição dos tendões , mas que tem uma curva de aprendizagem elevada e é dependente do técnico .
A ressonância magnética é um exame mais sensível , embora mais dispendioso , e que permite obter imagens detalhadas da anatomia da região e caraterização de processos inflamatórios e derrames associados .
Tratamento
O tratamento ortopédico com bota gessada e marcha em descarga durante 6 semanas está indicado para casos agudos em indivíduos sedentários . Contudo , a taxa de sucesso é inferior a 50 % e o risco de recidiva é elevado 9 – 10 . Em caso de falência do tratamento conservador , nos casos de luxação recidivante e em casos agudos em indivíduos ativos , impõe-se o tratamento cirúrgico .
Através de uma abordagem retromaleolar pode-se analisar a patência do retináculo , inspecionar eventuais roturas tendinosas e pesquisar tendões acessórios . Há várias técnicas cirúrgicas que se podem agrupar em 4 categorias :
1 . Reparação do retináculo Nos casos em que é aparente uma qualidade aceitável do retináculo fibular superior , este deve ser reparado com fixação através de pontos transósseos à porção posterior do maléolo . A bolsa de descolamento deve ser obliterada e o remanescente de tecido utilizado para reforço do retináculo de acordo com técnica proposta por Das De em 1985 11 . Uma revisão de 22 doentes revelou bons resultados funcionais a longo prazo e ausência de recidiva 12 .
2 . Reconstrução do retináculo Na ausência de viabilidade do remanescente do retináculo fibular superior está indicada a sua reconstrução . Este procedimento pode ser efetuado com retalho perióstico da fíbula distal , com tenoplastias várias ( fibular quarto , fibular curto , tendão de Aquiles ou de pes anserinus ). Embora os resultados apresentados sejam favoráveis , há um risco elevado de lesão iatrogénica e alteração da anatomia regional . Em 2000 , Jennings e Sefton apresentaram a sua casuística de 16 doentes submetidos a reconstrução do retináculo fibular superior utilizando uma banda de poliéster 13 . Segundo os autores , este método possibilita uma reconstrução eficaz , sem alteração significativa da anatomia e com bons resultados funcionais .
3 . Aprofundamento do sulco Em indivíduos com alterações da morfologia do pavimento do sulco retromaleolar , este pode ser aprofundado , recorrendo a elevação de um flap perióstico , seguida de curetagem do osso esponjoso do
Revista de Medicina Desportiva informa Julho 2013 · 15
Clínica
No episódio agudo os doentes referem frequentemente um estalido e
dor retromaleolar externa. Ao exame
físico é aparente uma tumefação
sobre o maléolo externo, acompanhado de hematoma ou equimose e
dor à palpação.
Em casos recidivantes a dor é
comum e associada a processos
inflamatórios crónicos do tendão
ou da bainha tendinosa e pode ser
exacerbada por manobras de dorsiflexão ativa e eversão do tornozelo
ou por circundução ativa do pé. A
observação atenta da marcha do
doente poderá revelar a luxação
espontânea dos tendões.
Imagiologia
O diagnóstico é essencialmente
clínico, mas o uso de ferramentas imagiológicas permite fazer o
diagnóstico diferencial com outras
patologias musculoesqueléticas.
A radiografia simples do tornozelo em 3 planos (face, perfil e em
15º de rotação interna, ou incidência
de mortalha) permite identificar
alterações ao nível da articulação tibiofibular distal, tibiotalar e
fibulotalar. Em 10 a 15% dos casos
observa-se o fleck sign, correspondente a uma avulsão cortical da
ponta inferior do maléolo lateral e
sinal patognomónico de luxação dos
peroniais8.
A ecografia dinâmica de alta
definição é um exame disponível na
maioria dos centros, acessível, que
permite evidenciar lesões do retináculo e alterações da posição dos
tendões, mas que tem uma curva de
aprendizagem elevada e é dependente do técnico.
A ressonância magnética é um
exame mais sensível, embora mais
dispendioso, e que permite obter
imagens detalhadas da anatomia da
região e caraterização de processos
inflamatórios e derrames associados.
Tratamento
O tratamento ortopédico com
bota gessada e marcha em descarga
durante 6 semanas está indicado
para casos agudos em indivíduos
sedentários. Contudo, a taxa de
sucesso é inferior a 50% e o risco
de recidiva é elevado9–10. Em caso de
falência do tratamento conservador,
nos casos de luxação recidivante e
em casos agudos em indivíduos ativos, impõe-se o tratamento cirúrgico.
Através de uma abordagem retromaleolar pode-se analisar a patência
do retináculo, inspecionar eventuais
roturas tendinosas e pesquisar tendões acessórios. Há várias técnicas
cirúrgicas que se podem agrupar em
4 categorias:
1. R
eparação do retináculo
Nos casos em que é aparente uma
qualidade aceitável do retináculo fibular superior, este deve
ser reparado com fixação através
de pontos transósseos à porção
posterior do maléolo. A bolsa de
descolamento deve ser obliterada
e o remanescente de tecido utilizado para reforço do retináculo de
acordo com técnica proposta por
Das De em 198511. Uma revisão
de 22 doentes revelou bons resultados funcionais a longo prazo e
ausência de recidiva12.
2. R
econstrução do retináculo
Na ausência de viabilidade do
remanescente do retináculo fibular superior está indicada a sua
reconstrução. Este procedimento
pode ser efetuado com retalho
perióstico da fíbula distal, com
tenoplastias várias (fibular quarto,
fibular curto, tendão de Aquiles ou
de pes anserinus). Embora os resultados apresentados sejam favoráveis, há um risco elevado de lesão
iatrogénica e alteração da anatomia regional. Em 2000, Jennings e
Sefton apresentaram a sua casuística de 16 doentes submetidos a
reconstrução do retináculo fibular
superior utilizando uma banda
de poliéster13. Segundo os autores, este método possibilita uma
reconstrução eficaz, sem alteração
significativa da anatomia e com
bons resultados funcionais.
3. Aprofundamento do sulco
Em indivíduos com alteraç� Y\�B�[ܙ����XH�]�[Y[����[��]��X[[�\�\�H�H�\�\�ٝ[�Y��X�ܜ�[��H[]�p����H[H�\\�p���X���Y�ZYHB��\�]Y�[H�����\�ۚ�����]�\�HHYYX�[�H\�ܝ]�H[��ܛXH�[��L�0��MB��