Revista de Medicina Desportiva Informa Julho 2012 - Page 32

Medicina prática Rev. Medicina Desportiva informa, 2012, 3 (4), pp. 30–31 Síndroma do túnel cárpico Dr. Raul Maia e Silva Médico Fisiatra, Porto RESUMO ABSTRACT No tratamento da síndroma do túnel cárpico só se justifica um tratamento cirúrgico imediato na presença de evidência clínica de desnervação. Fora dessa situação o tratamento inicial será sempre não cirúrgico recorrendo à aplicação de talas de imobilização do punho, ultrassons, campos eletromagnéticos e corticosteroides (orais ou em infiltração local). A infiltração, cuja técnica é descrita neste artigo, nunca deve ser o primeiro ou o único ato terapêutico. The immediate surgical treatment of the tunnel carpal syndrome (CTS) it is only justified in the presence of denervation. Conservative treatment options for CTS include splinting, ultrasound therapy, oral and local corticosteroid injections. Anatomy, equipment, technique and aftercare for local corticosteroid injection are described in this article. PALAVRAS-CHAVE KEYWORDS Punções e infiltrações articulares, síndroma do túnel cárpico; Carpal tunnel syndrome, local corticosteroid injection. A síndroma do túnel cárpico (STC) foi recentemente revista em artigo publicado nesta revista1 cuja leitura aconselho. Ela resulta da compressão do nervo mediano no punho e é a neuropatia periférica mais comum na população geral. No desporto as modalidades mais predispostas ao seu aparecimento são aquelas em se executam repetidas flexões e extensões do punho, flexões isométricas dos dedos contra resistência ou pegas com muita força, como acontece no ciclismo, escalada, golfe, hóquei, halterofilia e nas modalidades praticadas em cadeira de rodas. O seu diagnóstico baseia-se na história clínica (dor, adormecimentos e/ou formigueiros na mão no território do mediano, por vezes com agravamentos noturnos, sensação de fraqueza muscular, dificuldade em agarrar objetos) e no exame físico (teste de Phalen, sinal de Tinel na percussão do canal e alterações sensitivas no território de distribuição do nervo mediano). O estudo da condução nervosa é reconhecido como o exame complementar adequado para a confirmação do seu diagnóstico2. Por outro lado, este exame ao permitir separar as situações mais ligeiras das mais graves tem implicações na escolha do tratamento, pois só se justifica o tratamento cirúrgico imediato na presença de evidência clínica de desnervação3. 30 · Julho 2012 www.revdesportiva.pt Os tratamentos não cirúrgicos atualmente aceites, por terem evidência científica forte ou moderada, são as talas de imobilização do punho, os ultrassons, os campos eletromagnéticos e os corticosteroides (orais ou em infiltração local)3,4. Assim, sugere-se, em primeiro lugar, o afastamento de qualquer fator causal eventualmente diagnosticado (nomeadamente movimentos repetitivos do punho e da mão) e, de imediato, o uso de tala de repouso do punho (mantendo as articulações MF dos dedos em posição neutra) por períodos de 4 a 6 semanas, usadas ou só de noite ou o dia inteiro5,6,7. Com os tratamentos com ultrassons podem ser esperados resultados satisfatórios até 6 meses de duração nas situações mais leves da STC8. Os corticoides orais poderão ser um complemento do tratamento, mas em geral os seus efeitos desaparecem ao fim de duas a quatro semanas9. A Associação Americana de Cirurgia Ortopédica sugere que se mude para outro tratamento não cirúrgico ou cirúrgico se não houver melhoria dos sintomas entre as 2 e as 7 semanas3. É neste contexto sequencial que entendemos ser lícito o recurso à infiltração com corticoide e nunca recorrendo a ela como primeiro ou único ato terapêutico. Tecnicamente a infiltração não é difícil de executar, mas obriga ao conhecimento muito preciso da anatomia da região. O retináculo flexor (ligamento transverso do carpo), que define o túnel, insere-se proximalmente no escafoide e no pisiforme e distalmente no trapézio e no gancho do hamato. O seu limite proximal corresponde à prega distal do punho. O nervo mediano penetra no túnel na sua linha média por baixo do longo palmar e medialmente em relação ao flexor radial do carpo. As duas vias mais comuns de acesso ao túnel são as que rasam o tendão do longo palmar, quer medial quer lateralmente. A via de acesso ulnar (medial) será teoricamente mais segura que a radial (lateral), uma vez que nesta a agulha passa mais próximo do habitual trajeto do mediano. Com a palma da mão para cima, o punho repousa numa mesa em posição neutra ou em ligeira extensão. Respeitadas as regras de assépsia, introduz-se a agulha utilizando uma das vias de acesso atrás referidas, entre um a três centímetros proximalmente em relação à prega mais distal do punho10. A agulha é então dirigida obliquamente (30º a 45º) para baixo e para diante até a sua extremidade se encontrar em pleno túnel. Utilizam-se seringas de 1 ou 1,5 ml com agulhas 23G ou 25G. Em Portugal a droga mais utilizada é o acetato de metilprednisolona com lidocaína. Após aspiração prévia para evitar introdução do produto num vaso, injeta-se 1ml (40mg) de forma lenta. Não se deve sentir qualquer resistência no momento da injeção e esta deve ser praticamente indolor. Qualquer resistência pode significar contacto com tendões e a dor ou choque identifica contacto com o nervo, pelo que a agulha deve ser imediatamente retirada e reposicionada. A sensação posterior de adormecimento significará que a localização da agulha foi a adequada. Após a infiltração o paciente deve continuar com a tala durante a noite e evitar esforços por mais dez a quinze dias.