Revista de Medicina Desportiva Informa Janeiro 2019 - Page 24

diversas modalidades desportivas, incluindo tiro com arco, ténis, futebol americano, ballet e basquetebol. 4,11-13 O diagnóstico baseia-se sobretudo no quadro clínico, pelo que se torna fundamental a anamnese detalhada, posteriormente alicerçada no exame físico sistematizado e integrado. Atualmente, a eletroneuromiografia (ENMG) dos músculos que compõem a cintura escapular é considerada essencial e o principal exame de diag- nóstico para determinar qual o mús- culo envolvido e o grau de desnerva- ção. 14 A ressonância magnética (RM) neurográfica tem assumido papel de maior relevo na confirmação diag- nóstica da neuropatia do torácico longo, não só pelo aumento do seu valor preditivo positivo, mas tam- bém por se tratar de um exame de natureza não invasiva. 15 O objetivo deste caso clínico é descrever um caso raro de EA medial traumática secundária a lesão do nervo torácico longo durante a prática de futsal e salientar que o reconhecimento e diagnóstico atempados podem evitar uma disfunção substancial. Relato de caso Doente do sexo masculino, com 31 anos de idade, jogador federado de futsal, com antecedentes pessoais e familiares irrelevantes, foi observado em consulta de Medicina Física e de Reabilitação por quadro clínico, com duas semanas de evolução, caracte- rizado por omalgia direita de início insidioso e intensidade moderada, tipo queimor, com irradiação distal pelo membro superior até ao cotovelo e região escapular. Houve agrava- mento gradual associado a fraqueza e sensação de instabilidade com movimentos do membro superior acima do nível da cabeça. Apresen- tou resolução espontânea do quadro doloroso após uma semana, man- tendo noção subjetiva de fraqueza e instabilidade do ombro. Ao exame físico apresentava um enrolamento anterior dos ombros, trofismo muscular preservado ao nível da cintura escapular e EA à direita, com translação superior e rotação medial do ângulo inferior da escápula (figura 2), agravada com a elevação anterior e lateral do mem- bro superior e flexão contra a parede 22 janeiro 2019 www.revdesportiva.pt (figura 3). Apresentava diminuição das amplitudes articulares na mobilização ativa do ombro direito, nomeadamente a elevação anterior e lateral (90° e 60°, respetivamente), com discinésia escapuloumeral severa. O exame neurológico sumá- rio não tinha alterações. Realizou radiografias convencio- nais simples do ombro, clavícula e omoplata, assim como ecografia do ombro, que não mostraram altera- ções. A RM do plexo braquial demons- trou ausência de sinais sugestivos de lesões compressivas do nervo torácico longo direito, menor espes- sura do músculo serrátil anterior direito, compatível com desnervação do mesmo, favorecendo o diagnóstico de neuropatia do longo torácico. A ENMG revelou lesão isolada do nervo torácico longo direito, caracterizada por atividade de inserção aumentada com ondas agudas positivas e fibrila- ções no serrátil anterior, indicativo de desnervação ativa. Foi instituído um programa de rea- bilitação neuromotora e funcional do membro superior direito, incluindo técnicas de cinesioterapia articular do ombro, exercícios de fortaleci- mento muscular privilegiando os músculos serrátil anterior, trapézio médio e inferior e romboides, com foco em tarefas funcionais, com posicionamento escapular adequado e integração de exercícios em cadeia cinética fechada. Foi realizada mas- soterapia de relaxamento muscular da cintura escapular e exercícios de estiramento das cadeias anteriores, especialmente do músculo peitoral menor. O programa de reabilitação incluiu também o ensino de exercí- cios no domicílio. Observou-se evolu- ção favorável do quadro clínico, com recuperação funcional progressiva do membro superior direito desde o início do programa de reabilitação, verificando-se aos 9 meses após o início do tratamento recuperação completa das amplitudes articulares e ausência de protusão em forma de asa da escápula. Discussão A paralisia do músculo serrátil anterior é a etiologia mais comum responsável pela EA 4,9 , resultando de lesões traumáticas, não traumáticas Figura 2 – Inspeção a demonstrar enrola- mento anterior dos ombros e EA medial com marcada proeminência do ângulo inferior da escápula num doente com lesão traumática do nervo torácico longo. Figura 3 – Flexão contra a parede a evi- denciar EA medial com proeminência da margem medial da escápula num doente com lesão traumática do nervo torácico longo. ou iatrogénicas do nervo torácico longo. 7 São descritos três compo- nentes funcionais deste músculo: a componente superior facilita a rotação lateral do ângulo inferior da escápula em atividades acima do nível do ombro; a componente intermédia atua na protração da escápula; a componente inferior é responsável pela protração esca- pular, assim como pela rotação do ângulo inferior da escápula superior e lateralmente. 16 O músculo serrátil anterior é exclusivamente inervado pelo nervo torácico longo, que se origina dos ramos anteriores da quinta, sexta e sétima raízes cervi- cais (ou seja, C5, C6 e C7, respetiva- mente) 4,9,14 , tratando-se de um nervo exclusivamente motor. 4,17 O tronco superior do nervo torácico longo, formado por C5 e C6, passa através do músculo escaleno médio antes de se unir a C7, que constitui o tronco inferior do nervo torácico longo, que cursou anteriormente ao escaleno