Revista de Medicina Desportiva Informa Janeiro 2018 - Page 30

A B C Figura 5. Imagens de artroscopia: a) sinoviectomia ântero-lateral; b) avaliação de instabilidade medial; c) identificação de lesão osteocondral do astrágalo e realização de microperfurações; d) reinserção tibial do ligamento deltoide com âncora. D sinais de complicações pós-operató- rias, nomeadamente associadas às incisões cirúrgicas, infeção ou lesão nervosa. Discussão Figura 6. Rx pós-operatório, com ausência de talat tilt no stress em varo e congruên- cia articular. com canadianas. O doente integrou programa de reabilitação funcio- nal abrangente com o objetivo de controlo das queixas álgicas, ganho de mobilidade e força muscular, bem como realização de treino proprio- cetivo e de coordenação. Após um período de aproximadamente quatro meses retomou as atividades de vida diária sem limitações e iniciou gestos técnicos inerentes à sua prática des- portiva. Progressivamente integrou atividades sem carga, como natação e bicicleta, sem queixas. Iniciou aos seis meses desportos de contacto, sem sensação subjetiva de instabili- dade, com dor residual ântero-lateral. A análise do score AOFAS e EVA foi realizada um ano após a cirurgia, tendo demonstrado uma evolução favorável face ao pré-operatório, com progressão de 55 para 84 e de 7 para 4, respetivamente, o que indica uma melhoria em relação à disfun- ção e dor. Apesar da persistência de dor ântero-lateral do tornozelo, é de salientar a ausência de dor medial no pós-operatório. A amplitude articular evoluiu favoravelmente no plano sagital, com progressão de 5° para 10° de dorsiflexão, mantendo os mesmos 35° de flexão plantar. Os testes de instabilidade, nomeada- mente gaveta anterior e talar tilt de stress em varo/valgo apresentavam- -se negativos. Não se identificaram 28 janeiro 2018 www.revdesportiva.pt O presente caso clínico vai ao encon- tro dos resultados satisfatórios presentes na literatura, para os procedimentos de reparação medial e lateral no tratamento da instabilidade crónica combinada do tornozelo. 9,15,16 Yasuda et al. 9 descrevem o regresso à atividade desportiva de atletas profissionais e amadores em quatro meses, após reconstrução cirúrgica dos dois complexos ligamentares. Mais ainda, sugere que a instabili- dade lateral do tornozelo leva a uma sobrecarga medial e conflito arti- cular, podendo estar na origem de instabilidade medial. Da mesma forma, Buchhorn et al. concluíram no seu trabalho que a reconstrução lateral e medial do tornozelo na instabilidade rotacional crónica é um procedimento seguro, com bons resultados clínicos e de satisfação para o doente, sendo ele atleta ou não. Chama ainda a aten- ção para a importância da artrosco- pia no diagnóstico e tratamento de lesões associadas, nomeadamente de conflito ósseo e de partes moles, como fatores importantes para o resultado favorável da reconstrução. No que refere às lesões condrais, Okuda et al. 17 defendem que a sua abordagem não é fundamental para o bom resultado clínico. Os exames auxiliares de diagnós- tico, nomeadamente a RMN, são de elevado valor na avaliação pré- -operatória, no entanto devem ser interpretados com precaução. No presente caso, a RMN não descrevia ruturas ligamentares que acabaram por se confirmar. A artroscopia do tornozelo revela-se um método essen- cial para a confirmação do diagnóstico de instabilidade. Do mesmo modo, este proce- dimento revela-se o método de eleição na identificação e tratamento de lesões asso- ciadas, nomeadamente as lesões osteocondrais, conflito ósseo ou de partes moles e lesão dos tendões peroneais. O score AOFAS e a EVA mostraram uma melhoria significativa da dor e disfunção face ao pré-operatório. Uma possível explicação para a limi- tação em dorsiflexão pode ser a posi- ção anterior do astrágalo em relação à superfície articular tibioperoneal, levando a um contacto ósseo precoce e uma limitação mecânica. A estabili- zação ligamentar pode reposicionar o astrágalo para uma posição anató- mica com normal congruência arti- cular. 16 A melhoria da amplitude em dorsiflexão verifica-se neste estudo após o proce dimento cirúrgico. A ausência de dor medial no pós- -operatório parece dar suporte ao procedimento de estabilização reali- zado. É difícil identificar a(s) causa(s) de dor persistente ântero-lateral, no entanto, a lesão osteocondral associada é um factor importante de mau prognóstico e talvez seja a principal causa. Apesar da escassa literatura sobre o tema, os autores deste trabalho, pre- conizam que a reparação isolada dos ligamentos laterais do tornozelo na instabilidade rotacional não seja sufi- ciente, sobretudo em atletas. As con- clusões e resultados obtidos devem ser interpretadas com precaução, uma vez que apresentam algumas limita- ções. O tempo de seguimento relativa- mente curto de um ano impossibilita a realização de uma avaliação a longo prazo. Por outro lado, a presença de lesão osteocondral pode ser um fator de confundimento e de menor precisão dos resultados. Não foram realizadas avaliações intermédias que permitissem demonstrar a evolução faseada ao longo do tempo total de seguimento. Conclusão A reconstrução ligamentar medial e lateral com âncora é um método