Figura 3 . Rx em stress varo / valgo à esquerda , demonstrando instabilidade lateral . Rx em carga para avaliação comparativa à direita .
Figura 4 . RMN demonstrando lesão osteocondral centrolateral .
A instabilidade lateral está amplamente estudada e muitos destes doentes respondem de forma satisfatória à reparação ou reconstrução ligamentar . Apesar deste tratamento cirúrgico , alguns doentes mantêm incapacidade persistente e mesmo instabilidade , com dor medial e sensação de falhar , não explicada apenas pela lesão lateral . Uma das possíveis causas é a lesão simultânea do ligamento deltoide . 8
A instabilidade rotacional crónica do tornozelo é uma entidade ainda pouco conhecida , podendo estar indicada a reparação ou reconstrução ligamentar medial e lateral em simultâneo . 9 A artroscopia tem mostrado ser muito importante no diagnóstico e classificação de intabilidade do tornozelo e das lesões ligamentares antes da estabilização cirúrgica . Permite avaliar diretamente os ligamentos , a estabilidade articular lateral e medial mediante o stress aplicado em varo , valgo ou anterior . De igual forma , permite identificar e tratar lesões associadas , nomeadamente osteocondrais . 6
Material e Métodos
Os autores descrevem um caso clínico de instabilidade rotatória crónica do tornozelo num jogador de futebol amador . Apresentam os resultados dos meios complementares de diagnóstico , bem como a abordagem terapêutica utilizada . O resultado clínico pré e pós-operatório foi avaliado através das escalas The American Orthopedic Foot and Ankle Score ( AOFAS ) e Visual Analógica ( EVA ). As amplitudes articulares do tornozelo foram avaliadas recorrendo a um goniómetro .
Foi ainda realizada uma revisão da literatura sobre o tema .
Caso Clínico
Apresenta-se o caso clínico de um homem de 32 anos , jogador de futebol amador , que terá sofrido uma entorse do tornozelo direito grau 3 de O`Donoghue durante a prática desportiva , um ano antes da primeira observação em consulta de ortopedia . Em consulta , o doente referia dor perimaleolar medial e lateral à esquerda , mais intensa no maléolo peroneal , com sensação subjetiva de instabilidade a condicionar as atividades de vida diária e desportivas . Ao exame objetivo era possível identificar sinais positivos de gaveta anterior e talar tilt de stress em varo , em comparação com o tornozelo contralateral , indicando instabilidade lateral . O teste de stress em valgo era duvidoso e o doente não apresentava edema ou sinais inflamatórios locais .
Foi solicitado estudo radiológico do tornozelo com incidências ântero-posterior e perfil em carga , verificando-se alguns sinais de alterações degenerativas . O Rx de stress em varo confirmou instabilidade lateral , enquanto no stress em valgo parecia manter congruência articular apesar de dor medial ( Figura 3 ).
A ressonância magnética nuclear identificou ligeiro espessamento do ligamento peroneoastragalino posterior , mas as principais estruturas ligamentares tibiotársicas apresentavam-se íntegras . Salientava-se imagem de lesão osteocondral no quadrante 3 e 6 de Elias et al ., 10 vertente peroneal da cúpula astragalina com cerca de 8 / 14mm ( Figura 4 ).
O tratamento conservador , baseado no treino propriocetivo e no reforço
muscular por um período superior a três meses , não mostrou melhoria dos sintomas , pelo que foi se optou pelo tratamento cirúrgico . Através de artroscopia anterior do tornozelo , foi possível constatar as seguintes alterações : conflito anterior de partes moles e sinovite extensa sobretudo ântero-lateral ; confirmação da localização da lesão osteocondral , estadio III segundo a classificação International Cartilage Repair Society ( ICRS ) 11 ; identificação de rutura do ligamento peroneoastragalino anterior , visualização de abertura do espaço articular interno e externo com o stress em valgo / varo , permitindo a introdução do artroscópio de 5mm , sinal indireto de instabilidade medial e lateral moderada segundo Hinterman el al . 12
Neste seguimento , como meio terapêutico artroscópico , foi realizada sinoviectomia alargada e abordagem da lesão osteocondral através de cruentação , desbridamento e microfraturas . Seguidamente converteu-se o procedimento para uma cirurgia aberta de estabilização lateral e medial do tornozelo :
1 . Reinserção do ligamento peroneoastragalino anterior com âncora de titânio no “ foot print ” peroneal , seguido de reforço com retináculo extensor , segundo o procedimento de Brostrom-Gould modificado ; 13
2 . Plicatura do ligamento deltoide ( componentes superficial e profundo ), no intervalo tibio-spring e tibionavicular e reinserção tibial com ancora de titânio ( Figuras 5 e 6 ). 14
No período pós-operatório foi utilizada uma ortótese tipo walker em posição neutra durante seis semanas , com indicação para carga parcial
Revista de Medicina Desportiva informa janeiro 2018 · 27