Reconstrução do ligamento cruzado anterior com enxerto quádruplo de semitendinoso e fixação cortical dupla com botão
Dr . C . Mesquita Queirós 1 , Dr . Alcindo Silva 2
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Interno Complementar de Ortopedia do Centro Hospitalar entre Douro e Vouga ; 2 Médico Especialista em Ortopedia no Hospital da Luz Arrábida . Porto
Resumo
Descreve-se uma técnica de reconstrução do LCA que pretende preservar o stock ósseo e utiliza apenas o tendão do semitendinoso . O enxerto consiste num feixe quádruplo de tendão do semitendinoso , com fixação cortical com botão no fémur e na tíbia , aumentando assim a rigidez e resistência da reconstrução . O túnel tibial é preenchido com cilindro ósseo no final da cirurgia tentando manter o stock ósseo . Esta técnica é segura , tem uma curva de aprendizagem curta , preserva o gracilis e aumenta a rigidez e a resistência da fixação tibial .
We describe an anterior cruciate ligament reconstruction technique that aims to preserve bone stock and uses only the semitendinosus tendon . The semitendinosus graft construct is prepared in a quadruple way and fixed with a cortical button in both tunnels , with increased stiffness and resistance of the graft construct . The tibial tunnel is filled at the end of the operation with a bone dowel , keeping the bone stock intact . This technique is safe , with a short learning curve , preserves the gracilis , saves bone and increases the stiffness and resistance of the tibial fixation .
Introdução
A reconstrução artroscópica do ligamento cruzado anterior ( LCA ) é , na atualidade , um procedimento relativamente comum . As técnicas cirúrgicas têm evoluído no sentido de se tornarem menos invasivas , com maior preservação óssea , minimizando as complicações no local dador e com melhoria do posicionamento e da fixação do enxerto 1 , 2 . Descreve-se uma técnica de reconstrução do LCA que pretende preservar a quantidade óssea ( stock ) e utiliza apenas o tendão do semitendinoso ( ST ). O enxerto consiste num feixe quádruplo de tendão do ST , com fixação cortical com botão no fémur e na tíbia , aumentando assim a rigidez e resistência da reconstrução .
TÉCNICA CIRÚRGICA
Posicionamento do paciente
O paciente é colocado em decúbito dorsal , com apoio lateral ao nível da coxa , para facilitar o momento em valgo , e com um apoio para o pé para manter o joelho em 90 ° de flexão .
Colheita do enxerto
A colheita do tendão do ST é efetuada de maneira convencional , com incisão oblíqua sobre a inserção dos tendões do pes anserinus . O comprimento do enxerto deve ser no mínimo 24cm , obtendo um enxerto quádruplo final de 6cm .
Preparação do enxerto
São utilizados 2 sistemas de fixação com botão : ToggleLoc ( Zimmer Biomet ) para o fémur e ToggleLoc XL Inline ( Zimmer Biomet ) para a tíbia .
As pontas livres do enxerto de ST são suturadas numa extensão de 25 mm utilizando um fio não absorvível n º 2 ExpressBraid ( Zimmer Biomet , Warsaw , IN ).
O enxerto é dobrado simetricamente sobre o sistema de fixação tibial e , como se trata de enxerto duplo , novamente dobrado simetricamente sobre o sistema de fixação femoral . Nesta fase , uma das pontas livres passa dentro do sistema de fixação tibial e ambas as pontas livres são unidas com dois nós com os fios de sutura anteriormente descritos . As mesmas suturas são utilizadas para a união com ponta oposta do feixe duplo com quatrro nós .
De seguida , o enxerto é colocado na mesa de tensão ( Zimmer Biomet ) e o feixe quádruplo é reforçado do lado tibial com um fio não reabsorvível n .º 2 ExpressBraid ( Zimmer Biomet ), realizando uma sutura tipo cerclage . Para a obtenção de um nó profundo , não saliente , deve iniciar-se a sutura no interior do enxerto trespassando o 2 .º, 3 .º e 4 .º feixes e envolvendo o enxerto de forma circular . Trespassa- -se a o 1 .º feixe encerrando a cerclage com três nós ( Fig . 1 ).
Após a construção do enxerto aplica-se 300N de pré-tensionamento durante dois minutos . Efetua-se a medição , tanto do comprimento , como do diâmetro do enxerto , após o tensionamento ( Fig . 2 ).
Túnel femoral
Devem ser criadas três portas artroscópicas :
• Uma ântero-lateral
• Uma ântero-medial
• Uma porta medial acessória de trabalho . Com o joelho em flexão a 90 º, com a ajuda de uma régua , determina-se o centro da inserção femoral do LCA e efetua-se a sua marcação com o instrumento de microfratura .
Com o joelho em flexão a 120 °, é introduzido um fio guia , na marca previamente realizada com o instrumento de microfratura , até alcançar a cortical lateral do fémur . De seguida , com a broca de 4,5mm perfura-se a totalidade do túnel femoral até à cortical lateral .
O comprimento do túnel é confirmado com um medidor . Finalmente , com uma broca do mesmo diâmetro do enxerto perfura-se o fémur até atingir o comprimento desejado de enxerto no túnel ( Fig . 3 ).
Túnel tibial e colheita de enxerto ósseo
Com um guia tibial ( Zimmer Biomet ) a 55 °, utilizando a mesma incisão da colheita do enxerto de ST , é colocado um fio guia através do centro do remanescente do LCA nativo . De seguida , através do fio guia , utiliza- -se uma broca do diâmetro do enxerto pretendido para perfurar apenas o osso cortical tibial . Posteriormente , utilizando uma trefina ,
Sociedade Portuguesa de Artroscopia e Traumatologia Desportiva
Revista de Medicina Desportiva informa Janeiro 2017 · 27