Revista de Medicina Desportiva Informa Janeiro 2017 - Page 23

pode ser necessário complementar o estudo radiográfico com incidências em stress de abdução e com comparação com o pé contralateral 2 , 3 , 18 .
Considera-se que existe instabilidade da articulação de Lisfranc quando na radiografia ântero- -posterior do pé em carga o espaço formado de um lado pela base do 2 .º metatársico e do outro pelo cuneiforme medial e a base do 1 .º metatársico é superior a 2mm ( diastáse da articulação de Lisfranc ), correspondendo a um grau II da classificação de Nunley-Vertullo 11 ( Figura 4 ). Na radiografia de perfil do pé , é sinal de instabilidade a diminuição do espaço entre o bordo plantar do 5 .º metatársico e o cuneiforme medial , correspondendo a perda da altura do arco longitudinal ( grau III da classificação de Nunley-Vertullo ) 11 . Por sua vez , ao se compararem o pé lesado e o contralateral , considera-se que
Figura 3 . Classificação de Nunley-Vertullo das entorses de Lisfranc 15 .
existe instabilidade quando existe uma diferença superior a 1mm na avaliação do espaço da articulação de Lisfranc 2 . Apesar disto , frequentemente o paciente na fase aguda não tolera realizar carga sobre o pé nem as manobras de stress . As radiografias sem carga podem identificar lesões graves , tais como fraturas e luxações , no entanto são pouco úteis para identificação de alterações nas entorses de Lisfranc puras ( Figura 4 ). Para contornar este problema , uma das opções é infiltrar o tornozelo com anestésico ou fazer um bloqueio nervoso e de seguida realizar as radiografias em carga e stress , ou simplesmente permitir repouso do pé durante uma semana e de seguida obter as radiografias desejadas . A avulsão do ligamento de Lisfranc provoca pequenas fraturas nos seus locais de inserção , nomeadamente na porção medial
Figura 4 . A – Radiografia ântero-posterior do pé sem carga , sem alterações no espaço da articulação de Lisfranc ( inferior a 2mm ). B – Radiografia ântero-posterior do pé em carga , a demonstrar alargamento do espaço da articulação de Lisfranc ( superior a 2mm ). C – Manobra de stress em abdução sobre o médio-pé , a demonstrar instabilidade dinâmica por aparecimento de diastáse da articulação de Lisfranc 2 , 21 . da base do 2 .º metatársico e / ou no canto lateral distal do cuneiforme medial ( fleck sign ou sinal da mancha ), sendo estas lesões indicadoras de instabilidade da articulação de Lisfranc 14 . Apesar disto , considera- -se que mais de 20 % das entorses de Lisfranc não são diagnosticadas após estudo radiográfico inicial 10 . O conhecimento mais aprofundado da anatomia da articulação de Lisfranc , bem como o desenvolvimento dos exames de imagem , têm permitido um diagnóstico cada vez mais eficaz 8 . A tomografia computorizada está indicada para estudo de fraturas associadas e é mais sensível que a radiografia a identificar subluxações . Por sua vez , a ressonância magnética é o exame mais sensível e específico para identificar as lesões do ligamento de Lisfranc . A ressonância é considerada desnecessária na presença de subluxações e luxações óbvias identificadas na radiografia , devendo apenas ser realizada quando existe elevada suspeita clínica e não se identifica na radiografia qualquer diastáse da articulação de Lisfranc 3 , 19 , 20 .
Tratamento
O tratamento das lesões da articulação de Lisfranc é controverso , havendo poucos estudos de elevado nível de evidência acerca destas lesões , particularmente em desportistas 2 , 4 . A idade do paciente , tipo e extensão da lesão , nível de atividade e desejo de regresso à prática desportiva são fatores a ter em conta na escolha do tratamento 2 .
É universalmente aceite que os pacientes com evidência radiológica de instabilidade estática ou dinâmica da articulação de Lisfranc , que corresponde a rotura total do ligamento de Lisfranc , requerem tratamento cirúrgico 2 . Sendo assim , apenas as entorses estáveis ( grau I da classificação de Nunley-Vertullo ) têm indicação para tratamento conservador , que consiste em imobilização gessada seguida de carga de acordo com evolução da lesão . Alguns optam por imobilização gessada suropodálica durante seis semanas , enquanto outros permitem carga parcial progressiva com ortótese protetora após período de
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