Revista de Medicina Desportiva Informa Janeiro 2012 - Page 33

Outros preferem as vias anterolateral ou anteromedial. Aqui o paciente está deitado ou sentado na beira da cama, joelho flectido a 60°–90°. A agulha entra imediatamente para fora ou para dentro do tendão patelar, dirigindo-se ligeiramente para cima em direção da chanfradura intercondiliana. Por vezes a agulha poderá parar no tecido adiposo ou no ligamento cruzado anterior. Em ambos os casos deverá ser reposicionada sob pena de não haver uma difusão adequada do produto. A seguir à introdução do medicamento devem ser feitas uma dezena de mobilizações passivas lentas e manter o joelho fletido a 60° pelo menos durante uma hora para ajudar a sua difusão. Apesar da evidência científica para o fazer não ser forte é comum aconselhar a descarregar o membro durante 2-3 dias com auxílio de um par de canadianas(2). Ao longo dos anos foram numerosos os estudos efetuados para determinar a precisão destas diferentes vias de acesso. Uns usaram imagens fluoroscópicas em tempo real e concluíram que, na ausência de derrame, havia grande dificuldade de colocar as agulhas no espaço articular. Com esse controlo de imagem a via mais eficaz foi a mediopatelar lateral com 93%, seguida da anteromedial com 75% e a anterolateral com 71%(3). Outros fizeram estudo em cadáveres no qual não foi possível atingir os 100% de precisão e onde os resultados obtidos pela via mediopatelar medial foram significativamente inferiores aos obtidos pelas outras vias. A injeção pela via anterolateral teve êxito em 85% mas tal não foi estatisticamente significativo quando comparado com os resultados obtidos pela anteromedial e pela mediopatelar lateral(4). Recentemente foram publicados trabalhos em que as punções/infiltrações no joelho foram efectuadas sob controlo sonográgico. Nesses trabalhos verifica-se que a precisão destes atos aumentou para 100% na via superolateral e para 95% na mediopatelar lateral, valores significativamente mais elevados que os 75% atingidos pela via mediopatelar medial(5) e, por esse motivo melhoraram os resultados clínicos e o seu custo-benefício(6). Parece, pois, que o caminho do futuro é também aqui o do controlo ecográfico das punções e das infiltrações do joelho. Não podemos terminar este artigo sem lembrar que a artrite bacteriana iatrogénica é uma complicação com consequências catastróficas que pode ocorrer na sequência de uma injeção intra-articular. Há falta de evidência em relação às precauções que devem ser tomadas para evitar tal complicação, mas a tendência vai cada vez mais no sentido de não utilizar técnicas asséticas, como as usadas em ambiente de sala de operações, antes a denominada técnica limpa, em que o médico utiliza luvas não esterilizadas e prepara a pele, antes da injeção, com agentes como o álcool (etílico ou isopropílico a 70%) ou sabão(7,8). Bibliografia 1. McGarry JG, Daruwall ZJ. The efficacy, accuracy and complications of corticosteroid injections of the knee joint. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011;19:1649–1654 2. Charalambous C, Paschalides C, Sadiq S, Tryfonides M, Hirst P, Paul AS. Weight bearing following intra-articular steroid injection of the knee: survey of current practice and review of the available evidence. Rheumatol Int. 2002;22(5):185-187 3. Douglas W. Jackson, Nicholas A. Evans, Bradley M. Thomas. Accuracy of Needle Placement into the Intra-Articular Space of the Knee. The Journal of Bone & Joint Surgery. 2002; 84:1522-1527 4. Esenyel C, Demirhan M, Esenyel M, Sonmez M, Kahraman S, Senel B, Ozde T. Comparison of four different intra-articular injection sites in the knee: a cadaver study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2007;15:573–577 5. Park Y, Lee SC, Nam HS, Lee J, Nam SH. Comparison of Sonographically Guided Intra-articular Injections at 3 Different Sites of the Knee; J Ultrasound Med. 2011; 30 (12), 1669-76 6. Sibbitt Jr WL, Band PA, Chavez-Chiang NR, DeLea SL, Norton HE, Bankhurst AD. A Randomized Controlled Trial of the Cost-Effectiveness of Ultrasound-Guided Intraarticular Injection of Inflammatory Arthritis. J Rheumatol. 2011;38(2):252-263 7. Charalambous CP, Tryfonidis M, Sadiq S, Hirst P, Paul A. Septic arthritis following intra-articular steroid injection of the knee-a survey of current practice regarding antiseptic technique used during intra-articular steroid injection of the knee. Clin Rheumatol. 2003;22(6):386-390 8. Baima J, Isaac Z. Clean versus sterile technique for common joint injections: a review from the physiatry perspective. Curr Rev Musculoskelet Med. 2008;1:88–91 Revista de Medicina Desportiva informa Janeiro 2012 · 31