Revista de Medicina Desportiva Informa Janeiro 2012 - Page 32

Rev . Medicina Desportiva informa , 2012 , 3 ( 1 ), pp . 30 – 31

Medicina prática

Infiltrações e punções em traumatologia do desporto VIII

Raul Maia e Silva Médico Fisiatra , Porto
RESUMO ABSTRACT
O joelho é considerada a articulação mais fácil de puncionar . No entanto , no caso de pequenos derrames ou na sua ausência , em cerca de 20 % dos casos não se consegue colocar a ponta da agulha no espaço intra-articular . Este artigo recorda as vias de acesso possíveis para aspirar ou infiltrar a articulação do joelho e revê as suas indicações e contra-indicações
The knee joint is the most common and the easiest joint for the physician to aspirate but in the absence of a knee effusion , reproducible needle placement into the intra-articular space presents a challenge to the clinician . Accurate intra-articular placement is not achieved in up to 20 % of injections and varies considerably with the anatomical approach used . This paper reviews the possible ways to puncture or aspirate the knee and also the indications and the counterindications .
PALAVRAS CHAVE KEY-WORDS
Punções e infiltrações articulares ; joelho . Intra-articular injections ; Knee .
Vias de acesso para punção / infiltração do joelho
Os derrames articulares do joelho são frequentes . Enquanto na prática clínica geral são mais devidos a artropatias degenerativas ou inflamatórias , em Traumatologia do Desporto têm origem sobretudo em sinovites traumáticas , em roturas meniscais ou ligamentares . Por vezes são derrames sero-hemáticos ou mesmo hemartroses como , por exemplo , nas roturas do ligamento cruzado anterior ou nas fraturas osteocondrais . No adulto a articulação do joelho tem uma capacidade potencial que chega aos 120 ml . As razões mais habituais para puncionar um joelho são ( 1 ) evacuar um derrame volumoso e doloroso , ( 2 ) para diagnosticar a origem de um derrame e ( 3 ) injeção de medicamentos ( classicamente corticóides ou , mais recentemente , ácido hialurónico ).
O joelho é não só a articulação humana mais vezes puncionada , como é considerada a articulação mais fácil de puncionar . No entanto , no caso de pequenos derrames ou na sua ausência , colocar a ponta da agulha no espaço intra-articular , pode ser um grande desafio para o médico , não sendo de esperar que tal se consiga em 100 % dos casos .
Este tema mantém toda a sua atualidade , como se verifica num trabalho publicado recentemente , em que se concluiu que atingir com precisão a cavidade articular não se consegue em cerca de 20 % dos casos , variando esse valor consideravelmente com a via de acesso utilizada ( 1 ) . Justifica-se pois recordar as vias de acesso possíveis para puncionar ou infiltrar a articulação do joelho e rever as suas indicações e contra-indicações .
Para aspirar podem ser utilizadas várias vias de acesso . No entanto , as vias superolateral ou superomedial são habitualmente consideradas como as melhores , dando acesso direto à bolsa suprapatelar . A maioria dos autores aconselha a via superolateral , não só por ser de fácil execução técnica , como para evitar a musculatura interna e o nervo safeno . Nela o paciente está em decúbito dorsal com o joelho em extensão ou ligeira flexão de 10 ° ( apoiado em pequena almofada ) e quadricípite relaxado . Por palpação determina-se o ângulo superolateral da patela e a agulha penetra 1 cm para cima e para fora deste ponto , dirigindo-se distalmente , a 45 ° de inclinação , para debaixo da rótula . À medida que a agulha avança a seringa deve estar com uma pressão negativa para sabermos , de imediato ,
quando se atinge a cavidade a evacuar . Em seguida , com a outra mão , aplica-se pressão sobre o lado oposto para encaminhar o líquido para o local onde se encontra a agulha e desse modo facilitar a aspiração da maior quantidade possível .
Para aspirar podem ser também utilizadas as vias mediopatelar lateral e mediopatelar medial . Com o paciente na posição descrita anteriormente a agulha penetra horizontalmente próximo do meio do bordo da patela , entre esta e o côndilo , dirigindo-se ligeiramente para cima . Quando a ponta da agulha estiver por trás da patela estará no espaço articular . Durante a punção deverá ser possível mobilizar lateralmente a patela o que comprovará o relaxamento do quadricípite .
Para injetar produtos no joelho muitos autores utilizam igualmente as vias mediopatelares , lateral ou medial , sobretudo nos casos em que foi necessário fazer uma aspiração prévia . Nesse caso deixam sempre alguma quantidade de líquido sinovial para ajudar na difusão do produto na cavidade articular .
30 · Janeiro 2012 www . revdesportiva . pt
Medicina prática Rev. Medicina Desportiva informa, 2012, 3 (1), pp. 30–31 Infiltrações e punções em traumatologia do desporto VIII Raul Maia e Silva Médico Fisiatra, Porto RESUMO ABSTRACT O joelho é considerada a articulação mais fácil de puncionar. No entanto, no caso de pequenos derrames ou na sua ausência, em cerca de 20% dos casos não se consegue colocar a ponta da agulha no espaço intra-articular. Este artigo recorda as vias de acesso possíveis para aspirar ou infiltrar a articulação do joelho e revê as suas indicações e contra-indicações The knee joint is the most common and the easiest joint for the physician to aspirate but in the absence of a knee effusion, reproducible needle placement into the intra-articular space presents a challenge to the clinician. Accurate intra-articular placement is not achieved in up to 20% of injections and varies considerably with the anatomical approach used. This paper reviews the possible ways to puncture or aspirate the knee and also the indications and the counterindications. PALAVRAS CHAVE KEY-WORDS Punções e infiltrações articulares; joelho. Intra-articular injections; Knee. Vias de acesso para punção/ infiltração do joelho Os derrames articulares do joelho são frequentes. Enquanto na prática clínica geral são mais devidos a artropatias degenerativas ou inflamatórias, em Traumatologia do Desporto têm origem sobretudo em sinovites traumáticas, em roturas meniscais ou ligamentares. Por vezes são derrames sero-hemáticos ou mesmo hemartroses como, por exemplo, nas roturas do ligamento cruzado anterior ou nas fraturas osteocondrais. No adulto a articulação do joelho tem uma capacidade potencial que chega aos 120 ml. As razões mais habituais para puncionar um joelho são (1) evacuar um derrame volumoso e doloroso, (2) para diagnosticar a origem de um derrame e (3) injeção de medicamentos (classicamente corticóides ou, mais recentemente, ácido hialurónico). O joelho é não só a articulação humana mais vezes puncionada, como é considerada a articulação mais fácil de puncionar. No entanto, no caso de pequenos derrames ou na sua ausência, colocar a ponta da agulha no espaço intra-articular, pode ser um grande desafio para o médico, não sendo de esperar que tal se consiga em 100% dos casos. 30 · Janeiro 2012 www.revdesportiva.pt Este tema mantém toda a sua atualidade, como se verifica num trabalho publicado recentemente, em que se concluiu que atingir com precisão a cavidade articular não se consegue em cerca de 20% dos casos, variando esse valor consideravelmente com a via de acesso utilizada(1). Justifica-se pois recordar as vias de acesso possíveis para puncionar ou infiltrar a articulação do joelho e rever as suas indicações e contra-indicações. Para aspirar podem ser utilizadas várias vias de acesso. No entanto, as vias superolateral ou superomedial são habitualmente consideradas como as melhores, dando acesso direto à bolsa suprapatelar. A maioria dos autores aconselha a via superolateral, não só por ser de fácil execução técnica, como para evitar a musculatura interna e o nervo safeno. Nela o paciente está em decúbito dorsal com o joelho em extensão ou ligeira flexão de 10° (apoiado em pequena almofada) e quadricípite relaxado. Por palpação determina-se o ângulo superolateral da patela e a agulha penetra 1 cm para cima e para fora deste ponto, dirigindo-se distalmente, a 45° de inclinação, para debaixo da rótula. À medida que a ag [H][HB\[H]H\\H[XH\›Y]]H\HX\[H[YYX]]X[H][HH]YYHH]XX\[HYZYKHH]Hp\XK\H\؜HYœ\H[[Z[\0\]ZY\H›[ۙHH[۝HHY[HB\H[X[]\H\\pBXZ[܈]X[YYH][ \H\\\[H\[X[B][^Y\\X\YY[][\]\[HYY[][\YYX[ BXY[HHp\ܚ]H[\[ܛY[HHY[H[]Hܚ^۝[Y[H[[YZ[ܙ™H][K[H\HH[\Y[\HYZ\[Y[H\H[XK]X[H۝HHY[H\]\܈\H][H\\H\p˜\X[\\[HH[]\B\][[ؚ[^\]\[Y[BH][H]YH\ݘ\H[^[Y[]XYX\]K\H[]\][›]Z]]]ܙ\][^[HYX[Y[B\X\YY[][\\]\[BYYX[ ؜]Y\[H]YBHX\\[^\[XH\\pœ]XK\H\Z^[H[\H[[XH]X[YYHH0\]ZYœ[ݚX[\HZY\HY\™]H]YYH\X[\