Revista Asociación de Cirujanos Guatemala Revista 2019 | Page 50

Síndromes de Hipersecreción Hormonal
Desde el punto de vista quirúrgico, lo importante
será determinar desde la consulta inicial que pacien-
tes hipertiroideos son candidatos para cirugía, para
lograr la curación de la enfermedad al menor tiem-
po y costo posibles. En los pacientes con BMNT el
tratamiento de elección será la tiroidectomía, siem-
pre y cuando la edad y las comorbilidades asocia-
das lo permitan; de lo contrario la alternativa será
la utilización de yodo radiactivo. Para aquellos con
enfermedad de Graves, después de muchos años de
tratarlos, hemos establecido nuestros propios crite-
rios para escoger la mejor opción terapéutica para
cada paciente en particular. Basándonos en los pa-
rámetros que aparecen en la tabla 1, determinamos
si clínica y bioquímicamente se trata de una forma
de enfermedad moderada o severa. A los pacientes
con enfermedad moderada se les plantea la posibili-
dad de tratamiento con antitiroideos a largo plazo o
yodo radioactivo y a aquellos con enfermedad seve-
ra se les propone cirugía después del control farma-
cológico de la hipersecreción hormonal.
La decisión terapéutica, deberá ser tomada después
de la primera visita y el análisis de los estudios inicia-
les, lo que permitirá cumplir con la premisa de lograr
el control de la enfermedad en el menor tiempo y al
menor costo posible.
Nódulos tiroideos y cáncer
El cáncer de la glándula tiroides ha triplicado su inci-
dencia en los últimos 15 años, aunque muchos auto-
res lo consideran más una epidemia de sobre diag-
nóstico que un aumento real. Lo destacable es que
este aumento se debe exclusivamente a la detección
de carcinomas papilares; mientras la incidencia de
las otras variedades histológicas ha permanecido es-
table, al igual que las tasas de mortalidad 7 . Además,
la gran mayoría de estos tumores son microcarcino-
mas papilares, descubiertos incidentalmente en es-
tudios por imágenes, y en particular por ultrasonido
(US).
La primera pregunta es ¿qué debe hacerse con estos
nódulos tiroideos no sospechados clínicamente, que
son descubiertos incidentalmente en un estudio por
imágenes? Diferentes asociaciones endocrinológicas
en América, Europa y Oriente han propuesto reco-
46
mendaciones, publicadas como guías de manejo. La
recomendación inicial es el análisis de las caracterís-
ticas ultrasonográficas de los nódulos tiroideos, tra-
tando de predecir su potencial maligno. Sabemos,
que los nódulos sólidos, hipoecoicos, con márgenes
irregulares, microcalcificaciones, vascularidad cen-
tral y más altos que anchos; tienen más posibilida-
des de ser malignos. A diferencia de los quísticos, es-
pongiformes, iso o hiperecoicos y con vascularidad
periférica, cuyo potencial maligno es mucho menor.
La segunda pregunta es ¿qué hacer con cada uno
de ellos? La Asociación Americana de Radiología,
ha propuesto el TIRADS (Thyroid Imaging Reporting
and Data Systems), para describir los hallazgos ultra-
sonográficos de los nódulos tiroideos; y, de acuer-
do con un sistema de puntuación, predecir el riesgo
de cáncer. Otras asociaciones, como la Asociación
Americana del Tiroides (ATA), la Asociación Europea
de Endocrinología y la Asociación Coreana de Endo-
crinología, también han propuesto modificaciones
al TIRADS. En lo personal prefiero utilizar la escala
de riesgo de la ATA (8), que establece 5 categorías
diagnósticas. La categoría I, nódulos quísticos puros,
considerados benignos. Categoría II, nódulos espon-
giformes o mixtos, de muy bajo riesgo. Categoría III
nódulos sólidos, iso o hiperecoicos, de bajo riesgo,
recomendando hacer una biopsia si miden más de
2 cm. Categoría IV, nódulos sólidos, hipoecoicos, sin
otros hallazgos sugestivos de malignidad, de riesgo
intermedio; recomendando hacer una biopsia si mi-
den más de 1.5 cm. Y, la categoría V, nódulos sólidos
hipoecoicos, con por lo menos otro hallazgo suges-
tivo de malignidad, de alto riesgo; recomendando
hacer una biopsia si miden más de 1 cm.
¿Porqué no hacer una BAAF a los nódulos de alto
riesgo que miden menos de 1 cm? El argumento ma-
yor es evitar el diagnóstico de un microcarcinoma
papilar, que será seguido de la recomendación de ci-
rugía por el médico tratante y la aceptación o reque-
rimiento del paciente de ser operado por el temor
que genera el diagnóstico de cáncer. En contraposi-
ción a esta postura, la experiencia del hospital Kuma
en el Japón (9), siguiendo por largo tiempo a pacien-
tes con microcarcinomas papilares, ha demostrado
que el 97% de estos tumores permanecen estables
y confinados a la glándula; por lo que han propues-
Rev Guatem Cir Vol 25 (2019)