QubIT, Issue no4 QubIT, Τεύχος 4 | Page 38

-37-

υπογραμμίζει ότι «δεν αρκεί ένα σφάλμα για να γίνει το ατύχημα, αλλά απαιτούνται τρία και πλέον ορισμένες φορές για να σπάσει η αλυσίδα». Κι εξηγεί : «Ενώ περίπου, όπως προκύπτει μέσα από διεθνείς έρευνες-μελέτες, το 90% όλων των αεροπορικών ατυχημάτων της γενικής και πολιτικής αεροπορίας οφείλονται σε σφάλμα χειριστού και τα περισσότερα δε από τα μισά θανατηφόρα ατυχήματα αποδίδονται σ’ εσφαλμένη απόφασή του δεν είναι από μόνο του αρκετό για να συμβεί το ατύχημα. Και τούτο γιατί το δικό του κρίσιμο λάθος αποδεδειγμένα στηρίζεται σε προηγούμενες εσφαλμένες πληροφορίες ή αστάθμητο παράγοντα. Πρόκειται για αυτό που στην αεροπορική ορολογία ονομάζεται ελβετικό τυρί, όρος που περιγράφει τη διαδοχικότητα των λαθών που συντελούν στην πρόκληση του συμβάντος - ατυχήματος».

Όπως διαπιστώνεται, η συχνότητα των ατυχημάτων (δηλαδή, είτε πρόκειται για χρονολογίες με σχετικά μεγάλο αριθμό ατυχημάτων, είτε όχι) δεν επηρεάζει την συνέπεια και την ακρίβεια του έργου της ΕΔΑΑΠ. Ομοίως με τις διερευνητικές επιτροπές σε διεθνές επίπεδο, η έκδοση των συστάσεών της, με συμβουλευτική χροιά, έχει ως απώτερο σκοπό να υπογραμμίσει το σύνολο των αδυναμιών και των ελλείψεων που επικρατούν, οι οποίες διαπιστώνονται κατά τη διαδικασία της διερεύνησης.

Ταυτόχρονα, αναλαμβάνει την επιτήρηση του βαθμού εφαρμογής των συστάσεων ασφαλείας που απορρέουν απο τα πορίσματα. Εν κατακλείδι, ο σημαντικός αριθμός τόσο των ατυχημάτων, όσο και των τραυματισμών και θανάτων που αυτά επέφεραν στο διάστημα 2000-2020, όπως σημειώθηκαν παραπάνω, αποδεικνύουν και, αν μη τι άλλο, ενισχύουν τη σημασία της ΕΔΑΑΠ.