Protocolo de Denuncia frente a Hostigamiento, Violencia y Acoso Protocolo de denuncia ante situaciones de acoso | Page 13

Secretaría General
Universidad San Sebastián
DTO 40 / 12 Junio 2018
ANEXO I
MODELO DE DENUNCIA DE HOSTIGAMIENTO, VIOLENCIA O ACOSO SEXUAL
Por el presente escrito denuncio y solicito la intervención de la Universidad San Sebastián
por una situación de ………………………………………………………………..……………
(hostigamiento, violencia o acoso sexual)
Estudiante Afectado/a:
(Completar por afectado directo)
Nombre y apellidos:
RUT:
Dirección para comunicaciones:
Carrera:
Teléfono y Mail:
Tercero/a denunciante:
(Completar por Tercero No afectado que realiza denuncia)
Nombre y apellidos:
RUT:
Dirección para comunicaciones:
Carrera o Unidad:
Teléfono y M a i l :
Descripción de la situación (adjuntar más hojas si es preciso):
Descripción hechos concretos, conductas, lugar, identificación persona/s implicadas en la situación, nómina
documentos que fundan la petición y cualquier otra información que facilite la investigación.
Fecha y firma:
A:
Sr/a. Secretario General USS
Sr/a. Vicerrector de Sede ………………………………………………
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