PLAN DE CONVIVENCIA PLAN DE CONVIVENCIA JUAN XXIII | Page 92

Aportaciones de la familia / alumno víctima:
Entrevista con la familia / alumno agresor.
Observaciones:
Fecha:………………………………….
Aportaciones de la familia / alumno agresor:
Entrevista con la familia / alumno testigo.
Observaciones:
Fecha:………………………………….
Aportaciones de la familia / alumno testigo:
En su caso, resultados del acto de conciliación:
En su caso, información del equipo directivo o de los tutores a las familias de los implicados sobre las medidas adoptadas
1. Familia de la víctima. Fecha:………………………………
Observaciones:
2. Familia del agresor. Fecha:………………………………
Observaciones:
3. Familia de testigo. Fecha:………………………………
Observaciones:
Conclusiones
¿Se confirma el caso de violencia escolar?
Sí
No
Conflicto leve
Conflicto grave con violencia
Acoso
¿De qué tipo de violencia se trata?....................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Conclusiones relevantes y observaciones:
¿Se propone la apertura de expediente disciplinario al alumno agresor? 2
Sí
No
En su caso, fecha de apertura: …………………………………; fecha de comunicación a Inspección ………………………………..
En……………………………………………………………………., a…………...de…………………………….……..20…….…
El Director
Fdo.:……………………………………………………………………………………………………………
Sr. Director del Servicio Provincial de Educación de…………………………………………………………………………..
2
Se debe indicar si ha habido apertura de más de un expediente disciplinario.
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