ACUSE DE RECIBO DEL AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
Por la presente reconozco que he recibido adjunto el aviso de prácticas de privacidad de Renown Health .
_________________________________________ Firma del paciente o de su representante personal
________________________ Relación con el paciente
_________________________________________ Nombre en letra de imprenta
________________________ Fecha
FOR RENOWN USE ONLY
Reason acknowledgement was not obtained : ___________________________________________________________________________
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Renown employee completing this form ( Please print ): _________________________________ Date : __________________________ Renown Entity : ______________________________________________________________ Scan form to : HIPAA
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Effective April 2004 Revision History : 1 / 2023 ; 6 / 2022 ; 1 / 2021 ; 3 / 2018 ; 7 / 2015 ; 3 / 2007
Form Number : 100-012B Revision Date : 1 / 2023