ACUSE DE RECIBO DEL AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
Por la presente reconozco que he recibido adjunto el aviso de prácticas de privacidad de Renown Health .
_________________________________________ Firma del paciente o de su representante personal
________________________ Relación con el paciente
_________________________________________ Nombre en letra de imprenta
________________________ Fecha
PARA USO EXCLUSIVO DE RENOWN
Razón por la que no se obtuvo el acuse de recibo : ___________________________________________________________________________
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Nombre del empleado de Renown que rellena este formulario ( En letra de imprenta ): _________________________________
Fecha : _____________________________ Entidad de Renown : ______________________________________________________________ Envíe el formulario escaneado a : HIPAA
Audit and Compliance 1155 Mill St ., MS N-14
Reno , NV 89502 775-982-8300
Identificación del paciente
Form Number : 100-012B
Vigente a partir de abril de 2004 . Historial de revisión : 1 / 2025 ; 1 / 2023 ; 1 / 2021 ; 3 / 2018 ; 7 / 2015 ; 3 / 2007