účELná (FarMako)TEraPIa VYbranÝch ochorEní•
A46. Ruža – erysipelas
Vyvolávateľom ochorenia sú obvykle betahemolytické streptokoky skupiny A. Okrem pyogénnych streptokokov sú to aj
streptokoky B (S. agalactiae) a streptokoky C a G (S. dysgalactiae sp. Equisimilis). Streptokoky nie sú výhradným vyvolávateľom a zriedkavo sa môžu na infekcii kože uplatniť aj iné baktérie (Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa
a enterobaktérie). Tieto baktérie môžu pôsobiť samostatne alebo v spolupráci so streptokokmi.(2)
epidemiológia a patogenéza
Ochorenie nájdeme na celom svete a podľa údajov z viacerých
krajín jeho incidencia v posledných dvoch desaťročiach narastá.
Erysipelas sa vyskytuje nielen u starších osôb, diabetikov, alkoholikov a imunokompromitovaných pacientov, ale stále častejšie u mladých dospelých a dokonca aj u detí.(3) Patogenéza
erysipelu začína poškodením kožnej bariéry, čo umožňuje vstup
infekčného činiteľa. Poškodenie kože sa vyskytuje najčastejšie
po odrenine, po infekciách vyvolaných vírusom Herpes simples,
po medziprstovej tinea pedis, po úraze, ale tiež ako následok
uhryznutia hmyzom, vredov, bodných rán, po očkovaní alebo
po expozícii novorodeneckej pupočnej šnúry.(4)
Streptokoky majú mnoho faktorov virulencie, čo vysvetľuje pestrý klinický obraz. Ich obal a proteín M odďaľujú fagocytózu a uľahčujú tkanivovú inváziu. Proteín M a kyselina teichová zvyšujú adhéziu streptokokov na bunky tkanív. Difúzia
rôznych enzýmov a toxínov (napr. streptolyzíny, erytrogénny
toxín, streptokináza, proteináza, amyláza, esteráza) značne podporuje lokálnu zápalovú reakciu.(5)
Ruža je akútna streptokoková infekcia
kože a v menšom rozsahu aj podkožného
tkaniva spojená s celkovými príznakmi
zápalu. V posledných desaťročiach výskyt
tohto ochorenia narastá. Postihnutí
bývajú nielen starší a rizikoví pacienti, ale
čoraz častejšie mladí ľudia a dokonca aj
deti. Diagnózu obvykle stanovíme len
na základe typického klinického obrazu.
Výsledok liečby aj neskoršie komplikácie
závisia od včasnej diagnózy a adekvátnej
terapie. Penicilín stále ostáva liekom prvej
voľby u nekomplikovaného priebehu
eryzipelu. Výskyt recidív ochorenia
pomôže znížiť dlhodobá antibiotická
profylaxia a preventívne opatrenia
zamerané na miesto vstupu infekcie.(1)
foto: Wikipedia/Poupou l'quourouce
etiológia
Klinický obraz
Erysipelas je charakterizovaný náhlym začiatkom. Horúčka so
zimnicou, triaškou a cefaleou obvykle o pár hodín predchádzajú
manifestáciu na koži. K celkovým príznakom patrí aj unavenosť
a nechutenstvo. Erytém býva ohnivočervený, ostro ohraničený, bolestivý na dotyk a vystupuje nad povrch okolitej kože. Často bývajú zdurené regionálne lymfatické uzliny. Začervenanie
sa postupne šíri do okolia (2 – 10 cm za deň) a môže dosiahnuť
veľkých rozmerov. Ešte pred vznikom začervenania pociťujú pacienti v postihnutej oblasti mravčenie alebo miernu bolestivosť.
Najčastejšia je lokalizácia na dolnej končatine s typickým postihnutím predkolenia (90 %). Menej častá je ruža na hornej
končatine a tvári. Ešte na začiatku 20. storočia sa vyše polovica prípadov vyskytovala na tvári, čo zrejme súviselo s nižším
hygienickým štandardom.
Ruža sa môže vyskytnúť aj inde, napríklad v bedrovej oblasti
u pacientov s implantáciou umelého bedrového zhybu, alebo na
hornej končatine u žien po operácii prsníka s odstránením axilárnych lymfatických uzlín.(6)
Komplikácie
Pri výraznom edéme vznikajú buly, vyplnené seróznou tekutinou. Sekundárna infekcia stafylokokmi vedie k impetiginizácii
týchto pľuzgierov. Buly sa vyskytujú častejšie u starších ľudí
24
Lekárnické Listy® • január 2014
s atrofickou kožou. Niekedy je prítomná aj purpura, prípadne
pľuzgiere s hemoragickou spodinou. Lokálnou komplikáciou je
aj absces.(7)
Bakteriémia a septikémia sú zriedkavé (menej ako 5 %)
podobne ako hlboká žilová tromboflebitída. Omnoho častejšou komplikáciou (15 – 34 %) je opätovný výskyt ochorenia,
ktorý je zapríčinený pretrvávaním a neliečením lokálnych rizikových faktorov (opuch, vred predkolenia, onychomykóza).(8)
Laboratórne nálezy
Charakteristické je narastajúce začervenanie sprevádzané celkovými príznakmi pripomínajúcimi chrípku. Vo väčšine prípadov nenájdeme poranenie alebo lokálny kožný defekt. Regionálne lymfatické uzliny bývajú zdurené a niekedy býva aj
lymfadenitída. Prítomne sú markery bakteriálneho zápalu ako
leukocytóza s posunom doľava, zvýšené hodnoty CRP a urýchlená sedimentácia erytrocytov.(9)