Veiligheid en incidenten
Veilig werken en het leren van incidenten hoort ook bij bouwsteen 1 . We kunnen namelijk enorm veel leren van het melden en onderzoeken van incidenten . Een incident is in deze context een onverwachte gebeurtenis die invloed heeft op de kwaliteit van de zorg en zou kunnen leiden tot schade bij de cliënt .
Onderzoek en ( externe ) meldingen Sinds een aantal jaren kan een medewerker in het ECD een incidentmelding maken . De teamleider beoordeelt elke melding en zet , indien nodig , actie uit om te komen tot verbetering of aanpassing van de werkwijze . Daarnaast zorgt hij ervoor dat de meldingen onderwerp van gesprek zijn binnen de teams en dat verbeterpunten omgezet worden in acties .
Aantal en soort meldingen In 2021 werden er 18.920 incidenten gemeld . Dat zijn er ruim 300 minder dan in 2020 . De afname zien we vooral bij incidenten in de categorie ‘ agressie ’. We denken dat dit komt doordat het MIC-team sinds 2021 dubbele meldingen ( dus per betrokkene een aparte melding ) samenvoegt tot een melding met meerdere betrokkenen . MIC staat voor Melding Incidenten Cliënten . Deze aanname gaan we het komende jaar verder onderzoeken . Het MIC-platform analyseert de meldingen periodiek . Dit platform bestaat naast de leden van het MIC-team , ook uit deskundigen op het gebied van wet- en regelgeving , afgevaardigden van de gedragskundigen en de artsen .
Ook de leden van het MIC-team beoordelen dagelijks de incidentmeldingen . Zij kijken of de melding helder is en of de acties die zijn ingezet passen bij de interne afspraken en de externe normen . Ook beoordelen zij of de melding aanleiding geeft tot een verder ( intern ) onderzoek of een melding bij een externe toezichthouder . Daarbij zoeken ze regelmatig contact met de teamleider of melder . Ook adviseren zij de Raad van Bestuur over eventuele vervolgstappen .
Van de 18.920 meldingen in 2021 resulteerden er dertien meldingen in een intern onderzoek via de PRISMA / SIRE-methodiek . Daarvan werden vijf meldingen uitgebracht bij de externe toezichthouder . Een bij de Inspectie SZW en vier bij de IGJ .
Kijkend naar de analyse over 2021 valt een aantal zaken op . Er is een toename van het aantal incidenten gerelateerd aan Covid-19 . Het aantal incidentmeldingen neemt bij de LVB + groep - een steeds grotere groep binnen Prisma - substantieel meer toe dan bij de totale populatie . Suïcide , seksueel overschrijdend gedrag en alcohol en drugs kennen hierin een groot aandeel . Daarnaast is het afgelopen jaar extra aandacht uitgegaan naar het thema discriminatie . Statistisch gezien is het aannemelijk dat discriminatie meer voorkomt in deze grote populatie dan dat nu het geval is . Belangrijke vraag is nu : komt het echt minimaal voor of wordt het niet zo benoemd ?
Deze analyse is besproken met de managers zorg en expertise met als doel dat zij deze punten meenemen in nieuwe beleidsinitiatieven .
In 2020 werd 70 % van de interne onderzoeken extern gemeld . In 2021 was dat maar 38 %. Dit verschil is te verklaren door de beleidskeuze die in 2021 is gemaakt . Bij twijfel of een incident een calamiteit betreft , start Prisma nu eerst met een intern onderzoek . Voorheen startte het onderzoek soms pas na de melding en concludeerden we later dat het geen meldingsplichtige calamiteit was . De nieuwe werkwijze is conform de IGJ-richtlijn .
Leren van incidenten Incidenten zijn binnen verschillende lagen van de organisatie onderwerp van gesprek . We reflecteren en bespreken met elkaar wat er anders en beter kan , hoe we een soortgelijk incident in de toekomst voorkomen en wat we er samen van leren . Het leren van incidenten loopt daarmee goed . En nu gaan we een stap
8