Leren van incidenten Het nieuw te starten project Informatiemanagement zal hier Interne onderzoeken Prisma bestaat uit acht personen en wordt daar waar nodig
De dagelijkse beoordeling van de incidentmeldingen vindt een grote rol gaan spelen. Via dat project zal het mogelijk Waar mensen werken worden fouten gemaakt. En er kunnen aangevuld met externe experts. Omdat de onderzoekers geen
plaats door de teamleiders en de leden van het MIC-team. worden om data beter aan elkaar te koppelen waardoor je ook incidenten zijn waarbij geen fouten gemaakt zijn, maar link mogen hebben met de te onderzoeken casus én iedereen
Trendanalyses van de incidentmeldingen worden gemaakt integrale analyses kunt maken. waar wel verder onderzocht moet worden wat de oorzaak kampt met een drukke agenda is het soms lastig om een duo
door het MIC-platform. Zij hebben een adviesrol richting Medicatie meldingen zijn in absolute aantallen opvallend, is en of het een calamiteit betreft. In 2019 zijn 22 interne onderzoekers aan een onderzoek te linken. In 2020 zullen we
Raad van Bestuur en MT. Bovenstaande meldingen waren maar gerelateerd aan het totaal aantal medicatie-momenten onderzoeken uitgevoerd. Drie situaties zijn gemeld aan de het onderzoeksteam dan ook uitbreiden.
voor het MIC-platform aanleiding om op drie incident types in een jaar zou dit genuanceerd kunnen worden. Het MIC- Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Aan de Inspectie een verdiepende analyse uit te voeren. Agressiemeldingen platform is nog bezig met een analyse op dit vlak. Gezondheidszorg en Jeugd zijn tien meldingen uitgebracht.
waren zowel in 2018 als in 2019 ‘goed voor’ rond de 38%
van het totaal aantal meldingen. Agressie kan een grote Verder valt de stijging van het aantal meldingen ‘onheuse
impact hebben op het gevoel van veiligheid van cliënten bejegening’ op. Dit komt echter omdat dit type incident pas
en medewerkers en is dus voor het MIC-platform aanleiding in oktober 2018 is toegevoegd op het meldingsformulier.
om een verdere analyse te maken. Hier kwam onder andere Voorheen werden deze melding vaak als ‘anders’ geduid. Een
uit dat de agressie-meldingen vooral agressie betreft tegen analyse van dit incidenttype kan pas gemaakt worden met de
medewerkers en dat een vrij groot deel ‘veroorzaakt’ wordt getallen van 2020 erbij.
door cliënten onder de 20 jaar. Hier moet verder onderzoek
naar gedaan worden. Samengevat stellen we dat de meldingsdiscipline hoog is en
Andere incident types die door het platform onderzocht dat we veel informatie uit de meldingen halen om de zorg
gaan worden zijn suïcide-meldingen en meldingen die veilig te houden. De veelheid aan data maakt het echter wel
met medicatieverstrekking te maken hebben. Bij suïcide- noodzakelijk om onze analysecapaciteit uit te breiden, zodat
meldingen zien we een toename in aantal sinds 2014, maar dit we gericht kunnen zien waar nog extra verbeteracties nodig
zijn wel vooral suïcidale uitspraken. Hier is verder onderzoek zijn. Via het project Informatiemanagement gaan we dit in
nodig naar hoeveel unieke cliënten dit betreft en of er bij hen, gang zetten.
Meldingen IGJ
Calamiteit gemeld door Prisma 3
Calamiteit gemeld door externe 1
Geweld in de zorgrelatie 3
Ontslag wegens disfunctioneren 2
Andere melding 1
Het doen van interne onderzoeken is een belangrijk onderdeel
van de leercultuur van Prisma. Niet alleen op het niveau
van de ene onderzochte casus zijn leermomenten, maar ook
kijkend naar de hele organisatie kun je er leerpunten uithalen.
Van belang is om bij een intern onderzoek alle aspecten en
perspectieven van de zorg te onderzoeken. En dat proces
moet gedegen plaatsvinden. Het interne onderzoeksteam van
zoals het beleid voorschrijft, risico-inschattingen zijn gemaakt.
20
21