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Annexe 3: Exemple d’ autorisation parentale pour participer à un voyage scolaire.
Voyage linguistique et culturel en Espagne des 4ème et 3ème( SEGPA) Autorisation parentale POUR PARTIR EN VOYAGE SCOLAIRE
q Mme |
q M. |
Prénom: |
Nom: |
q mère |
q père |
q tuteur |
|
de l’ élève: Prénom: Nom:
l’ autorisons à participer au voyage lingustique et culturel à Madrid organisé par les enseignants du Collège Pablo Picasso du 13 au 18 avril.
• Nous déléguons nos droits et devoirs de surveillance aux personnes physiques ou juridiques désignées par le chef d’ établissement pour encadrer ce voyage.
• Nous nous engageons à acquitter le montant de la participation des familles, soit 255 1 € par:- Un chèque de 130 1 au plus tard le 20 novembre.- Un chèque de 125 1 au plus tard le 28 février( Les chèques devront être libellés à l’ ordre de“ Agent Comptable- Collège Pablo Picasso”, et remis aux enseignants aux dates indiquées)
• Nous déclarons avoir souscrit une assurance responsabilité civile individuelle auprès de: Société d’ assurance: Police n °:
• Nous engageons effectuer les démarches administratives nécessaires, et à remettre les pièces demandées- ou leur copie- aux enseignants, au plus tard le le 5 mars:
- Carte d’ identité ou passeport( en cours de validité)( 1),- Autorisation parentale de sortie du territoire( si élève de nationalité Française, sans passeport)( 1),- Accord exprès d’ un détenteur de l’ autorité parentale( si l’ élève est étranger)( 1),- Carte Européenne d’ Assurance Maladie( 1),- Fiche Sanitaire de Liaison, remplie et signée( 2),- Règlement du voyage scolaire, signé de l’ élève et responsables légaux( 2).
• Coordonnées des parents ou responsable à joindre éventuellement durant le voyage:
Nom et prénom Tel. domicile Tel. professionnel Tel. mobile
Date: Signature( s):
( 1) Copie à remettre à l’ enseignant avant le 5 mars. L’ élève devra avoir la pièce originale sur lui le jour du départ.( 2) Original à remettre à l’ enseignant avant le le 5 mars. NB: En cas de séparation ou divorce, les deux parents doivent être consultés.