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Annexe 3 : Exemple d ’ autorisation parentale pour participer à un voyage scolaire .
Voyage linguistique et culturel en Espagne des 4ème et 3ème ( SEGPA ) Autorisation parentale POUR PARTIR EN VOYAGE SCOLAIRE
q Mme |
q M . |
Prénom : |
Nom : |
q mère |
q père |
q tuteur |
|
de l ’ élève : Prénom : Nom :
l ’ autorisons à participer au voyage lingustique et culturel à Madrid organisé par les enseignants du Collège Pablo Picasso du 13 au 18 avril .
• Nous déléguons nos droits et devoirs de surveillance aux personnes physiques ou juridiques désignées par le chef d ’ établissement pour encadrer ce voyage .
• Nous nous engageons à acquitter le montant de la participation des familles , soit 255 1 € par : - Un chèque de 130 1 au plus tard le 20 novembre . - Un chèque de 125 1 au plus tard le 28 février ( Les chèques devront être libellés à l ’ ordre de “ Agent Comptable - Collège Pablo Picasso ”, et remis aux enseignants aux dates indiquées )
• Nous déclarons avoir souscrit une assurance responsabilité civile individuelle auprès de : Société d ’ assurance : Police n ° :
• Nous engageons effectuer les démarches administratives nécessaires , et à remettre les pièces demandées - ou leur copie - aux enseignants , au plus tard le le 5 mars :
- Carte d ’ identité ou passeport ( en cours de validité ) ( 1 ) , - Autorisation parentale de sortie du territoire ( si élève de nationalité Française , sans passeport ) ( 1 ) , - Accord exprès d ’ un détenteur de l ’ autorité parentale ( si l ’ élève est étranger ) ( 1 ) , - Carte Européenne d ’ Assurance Maladie ( 1 ) , - Fiche Sanitaire de Liaison , remplie et signée ( 2 ) , - Règlement du voyage scolaire , signé de l ’ élève et responsables légaux ( 2 ) .
• Coordonnées des parents ou responsable à joindre éventuellement durant le voyage :
Nom et prénom Tel . domicile Tel . professionnel Tel . mobile
Date : Signature ( s ) :
( 1 ) Copie à remettre à l ’ enseignant avant le 5 mars . L ’ élève devra avoir la pièce originale sur lui le jour du départ . ( 2 ) Original à remettre à l ’ enseignant avant le le 5 mars . NB : En cas de séparation ou divorce , les deux parents doivent être consultés .