FICHE SANITAIRE DE LIAISON
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MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS
Code de l’ Action Sociale et des Familles cerfa
N ° 10008 * 02
INDIQUEZ CI-APRÈS: LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ( MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN P^RÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE.
FICHE SANITAIRE DE LIAISON
1- ENFANT NOM: PRÉNOM: DATE DE NAISSANCE: GARÇON ❏ FILLE ❏
DATES ET LIEU DE SÉJOUR:
CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L ' ENFANT; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ.
2- VACCINATIONS( se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l’ enfant).
4. RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS:
VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC... PRÉCISEZ.
VACCINS OBLIGATOIRES oui non
DATE DES DERNIERS RAPPELS
VACCINS RECOMMANDÉS DATES
Diphtérie Hépatite B Tétanos Rubéole-Oreillons-Rougeole Poliomyelite Coqueluche Ou DT Polio Ou Tétracoq
BCG Autres( préciser)
5. RESPONSABLE LÉGAL DE L ' ENFANT PENDANT LE SÉJOUR:
NOM: ________________________________ PRENOM: ______________________________________________ ADRESSE( pendant le séjour): ________________________________________________________________________________________________
SI L’ ENFANT N’ A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION. ATTENTION: LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION
3- RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L’ ENFANT L’ enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? oui ❏ non ❏ Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants( boîtes de médicaments dans leur emballage d’ origine marquées au nom de l’ enfant avec la notice)
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance
________________________________________________________________________________________________ TÉL. FIXE( ET PORTABLE), DOMICILE: ________________________________ BUREAU: ___________________
NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT( FACULTATIF): ______________________________________________
RUBÉOLE
OUI NON
COQUELUCHE
L ' ENFANT A T-IL DÉJÀ EU LES MALADIES SUIVANTES? VARICELLE
OUI NON
OTITE
ANGINE
OUI NON
ROUGEOLE
RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU
OUI NON
OREILLONS
SCARLATINE
OUI NON
Je soussigné,......................................................................... responsable légal de l ' enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures( traitements médicaux, hospitalisations, interventions chirurgicales) rendues nécessaires par l ' état de l ' enfant.
OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON
ALLERGIES: |
ASTHME |
oui ❏ |
non ❏ |
MÉDICAMENTEUSES |
oui ❏ |
non ❏ |
|
ALIMENTAIRES |
oui ❏ |
non ❏ |
AUTRES |
|
|
PRÉCISEZ LA CAUSE DE L’ ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR( si automédication, le signaler)
DATE: ___________________________________ Signature: