FICHE SANITAIRE DE LIAISON
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MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS
Code de l ’ Action Sociale et des Familles cerfa
N ° 10008 * 02
INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ ( MALADIE , ACCIDENT , CRISES CONVULSIVES , HOSPITALISATION , OPÉRATION , RÉÉDUCATION ) EN P^RÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE .
FICHE SANITAIRE DE LIAISON
1 - ENFANT NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON ❏ FILLE ❏
DATES ET LIEU DE SÉJOUR :
CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L ' ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ .
2 - VACCINATIONS ( se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l ’ enfant ).
4 . RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS :
VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES , DES LUNETTES , DES PROTHÈSES AUDITIVES , DES PROTHÈSES DENTAIRES , ETC ... PRÉCISEZ .
VACCINS OBLIGATOIRES oui non
DATE DES DERNIERS RAPPELS
VACCINS RECOMMANDÉS DATES
Diphtérie Hépatite B Tétanos Rubéole-Oreillons-Rougeole Poliomyelite Coqueluche Ou DT Polio Ou Tétracoq
BCG Autres ( préciser )
5 . RESPONSABLE LÉGAL DE L ' ENFANT PENDANT LE SÉJOUR :
NOM : ________________________________ PRENOM : ______________________________________________ ADRESSE ( pendant le séjour ) : ________________________________________________________________________________________________
SI L ’ ENFANT N ’ A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION . ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION
3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L ’ ENFANT L ’ enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ? oui ❏ non ❏ Si oui , joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants ( boîtes de médicaments dans leur emballage d ’ origine marquées au nom de l ’ enfant avec la notice )
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance
________________________________________________________________________________________________ TÉL . FIXE ( ET PORTABLE ), DOMICILE : ________________________________ BUREAU : ___________________
NOM ET TÉL . DU MÉDECIN TRAITANT ( FACULTATIF ) : ______________________________________________
RUBÉOLE
OUI NON
COQUELUCHE
L ' ENFANT A T-IL DÉJÀ EU LES MALADIES SUIVANTES ? VARICELLE
OUI NON
OTITE
ANGINE
OUI NON
ROUGEOLE
RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU
OUI NON
OREILLONS
SCARLATINE
OUI NON
Je soussigné , ......................................................................... responsable légal de l ' enfant , déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre , le cas échéant , toutes mesures ( traitements médicaux , hospitalisations , interventions chirurgicales ) rendues nécessaires par l ' état de l ' enfant .
OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON
ALLERGIES : |
ASTHME |
oui ❏ |
non ❏ |
MÉDICAMENTEUSES |
oui ❏ |
non ❏ |
|
ALIMENTAIRES |
oui ❏ |
non ❏ |
AUTRES |
|
|
PRÉCISEZ LA CAUSE DE L ’ ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR ( si automédication , le signaler )
DATE : ___________________________________ Signature :