Yazının sonuna geldik … Bu noktada şirketlerinde her şeyin layıkıyla yapıldığını düşünen yöneticilere seslenmek istiyorum .
Eminim gerçekten görünürde her şey yolunda gidiyordur ancak bir an gelir ve uzundur yapılan birbirinden bağımsız hatalar bir yerde birleşip büyük bir felaketi tetiklerler . Eğer şirkette topyekûn bir uyum risk yönetimi yoksa , departmanlar kendi faaliyet alanlarındaki iç kontrollerin diğer departmanların risk yönetimi alanlarını nasıl etkilediğinden haberdar değilse , program düzenli olarak gözden geçirilip etkisiz iç kontroller tespit edilip güçlendirilmiyorsa biriken bağımsız riskler birleştiğinde şirketinizi bir buz dağıyla burun buruna bulabilirsiniz .
13
yandan alınan darbe , ana merdivenin yerleşiminden dolayı su kesimine yakın yapılmış 5 kompartımanın birden saniyede 7 ton suyla dolmasına sebep oldu .
Oysa şirketin bir uyum yöneticisi olsaydı çatışma senaryolarını çalışırken gözcüden gelmesi beklenen mesajın daha fazla bilgi içermesi gerektiğini görebilir ve mesajın tehlikenin yönü kadar mesafesini de içermesi gerektiğini tespit edebilirdi . Böylece ikinci kaptan gemiyi 800 metrede durduracak bir manevra başlatmak yerine çatışmanın kaçınılmaz olduğunu anlar ve iskele alabanda konutunu vermezdi . Çatışmayı geminin pruvasından alır hasar büyük de olsa geminin batmamasını veya yavaş batmasını sağlayabilirdi .
Son hata Kaptan Smith şok olmuştu , kontrolü ele almak yerine köprü üstüne doğru yürürken yanından geçtiği bir zabite “ kadınlar ve çocuklara öncelik verin ” diye mırıldandı . Mürettebat bu emri " Sadece kadınlar ve çocuklar " olarak uyguladı , aileleri böldü ve 70 kişi alabilecek filikalarda 20-30 kişi bindirerek denize indirdi . Böylece gemideki birçok erkeğin ölüm fermanını da imzalamış oldu .
Karadaki bir uyum yöneticisi bu durum için özel bir önlem tasarlayabilir miydi bilemiyorum ama bir felaket senaryosunu ne kadar çok çalışır , acil durumlarda yapılacaklar hakkında gemi personelini ne kadar bilinçlendirirseniz o kadar hayat kurtarırsınız .
Not : Bu yazıyı Baş editör Çağrı Mert Bakırcı ’ nın Evrim Ağacı YouTube kanalında yayımlanan aynı isimli filminden aldığım ilhamla yazdım . Evrim Ağacı ’ nı takip etmenizi hararetle tavsiye ederim