图 1
ACLF 器官衰竭机制的工作假说
肝硬化
细菌感染 PAMPs 移位
体液中的 PAMPs
毒力致病因子 模式识别受体识别
功能特征识别
剧烈的系统性炎症 反应 : 细胞因子风暴 、 白细胞升高
免疫细胞 能量需求增加
免疫性组织损伤
免疫细胞与非免疫 细胞能源物质竞争
免疫病理假说
器官衰竭
代谢资源 竞争假说
非免疫组织适应能源不足 降低线粒体氧化磷酸化
白蛋白的结构与功能
肝硬化患者体内促炎 、 促氧化的微环境威胁白蛋 白分子的结构完整性 , 其中 Cys-34 残基上游离巯基的 氧化损伤是最常见的改变 , 氧化形式的白蛋白包括人 非巯基白蛋白 1 ( HNA1 ) 和人非巯基白蛋白 2 ( HNA2 ) 两种 , HNA1 能够作用于外周血单核细胞产生细胞因
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子风暴 , 其他的改变包括 N- 末端和 C- 末端部分残
基被截断 、 糖基化和二聚化等转录后损伤 。 白蛋白结 构受损后 , 其结合 、 解毒 、 抗氧化和螯合金属离子能 力随着疾病严重度加重而降低 。 由此 , 白蛋白的生物 学功能与其循环量和结构完整性的假设引出了 “ 有效 白蛋白浓度 ” 的概念 , 其确立不仅仅是白蛋白浓度的
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测量 , 更应重在功能的测定 。 实际上有效白蛋白浓度
与失代偿期肝硬化疾病严重程度 、 白蛋白功能有独立 的关联 , 且是预测 ACLF 和短期死亡率更好的指标 。 在此基础上 , 应当探索是否能用有效白蛋白浓度升高 来代表临床治疗目标 , 并确定新的生物标志物 。
白蛋白的长期疗效 减少并发症发生 、 改善患者预后和生活质量 、 减
少医疗费用是肝硬化临床诊疗中的重要问题 , 长期白 蛋白治疗拥有一定潜力 。 ANSWER 研究对比标准药物 ( standard medical treatment , SMT ) 或 SMT 加白 蛋白治疗 , 白蛋白组肝硬化腹水患者 18 个月总存活率 ( 77 %) 明显高于 SMT 组 ( 66 %), 死亡风险降低了 38 % 15 。 另一项研究中也发现 SMT + 白蛋白治疗组的 24
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个月死亡率也明显低于单 SMT 组 。 MACHT 研究中 ,
SMT 加白蛋白和米多君或 SMT + 安慰剂的治疗在随访
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期间发生并发症或 1 年内死亡的概率没有显著差异 。
比较发现 , 白蛋白剂量可能对其功能的发挥至关重要 , 只有高剂量白蛋白 ( 1.5g / kg / 周 ) 才能改善稳定型失
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代偿期肝硬化患者的有效血容量和全身性炎症 。
总结和展望
在过去的 20 年里 , 我们对肝硬化及其并发症的发 病机制以及白蛋白生物学功能的理解都有了较为深入 的认识 , 但 AD 和 ACLF 患者体内加剧的全身性炎症状 态一直以来被忽视 。
肝病中白蛋白治疗前景广泛 , 但仍有诸多问题亟 需解决 : 首先 , 对每个肝病患者白蛋白受损的三个主
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