指出 , 腹水细菌培养阳性率低 ( 5-20 %); SBP 的诊断 标准为腹水多核细胞计数 > 250 个 / μL , 合并或不合并
[ 9 , 10
腹水培养阳性 ]。 SBP 诊断标准中对腹水多核细胞计
数阈值的设置来源于专家共识 , 该阈值设置缺乏强的证 据支持 。 目前基于腹水多核细胞计数的 SBP 诊断标准 证据级别低 , 无大型的队列数据支持 , 是否适用于我国 慢性乙型肝炎相关 SBP 的肝硬化患者 , 仍需要更多临 床研究证实 。
临床实践中 , 临床医生对该诊断标准的依从性不 高 。 主要原因为 :
• 肝硬化腹水住院的患者接受诊断性腹腔穿刺的比 例低 , 国内教学医院肝硬化腹水穿刺比例约 40 % ;
• 基于腹水多核细胞计数诊断的 SBP 与临床症状和 体征不一致的比例较高 。
• 该标准的初衷是尽快启动腹腔感染的经验性抗菌 素治疗 , 在目前精准医学背景下略显尴尬 : 该 SBP 诊断标准对指导早期 、 合适的抗感染治疗意义有限 ;
• 随着培养技术和病原体检测技术的进步 , 加深了 对腹腔感染病原体类型和复杂程度的认识 , 该标准 的临床指导意义下降 ;
• 随着对病原体 ( 主要是细菌 ) 与宿主免疫细胞相 互作用的认识 , 病原体感染引起腹水中性粒细胞计 数升高的能力不尽相同 , 该标准会漏诊较多显著的 腹腔细菌感染 ;
• 重症病人往往合并多重感染 , 抗菌素的应用会影 响腹水多核细胞计数 , 导致该标准难以在重症病人 中发现腹腔感染 。
细菌性腹水
肝硬化腹腔感染有另外一种形式的感染 , 即细菌性 腹水 , 腹水多核细胞计数 < 250 个 / μL , 但腹水细菌培 养阳性 。 关于此类型的肝硬化腹腔感染 , 相关研究甚少 。 一项多中心 、 回顾性研究发现 , 细菌性腹水具有与 SBP
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相似的不良预后 , 如短期死亡率和急性肾损伤 。
肝硬化腹腔感染也包括自发性真菌性腹膜炎 , 此类 感染比较少见 。 研究发现 , 肝硬化患者合并真菌性腹膜 炎病死率高 , 约 60 % [ 12 , 13 ] 。 早期诊断对改善患者预后极 为关键 。 然而 , 临床上腹水培养往往需要 3-5 天 , 会延 迟腹腔感染的诊断 , 尤其是对于腹水多核细胞 < 250 个 / μL 的患者 。 因此 , 目前临床实践中 , 临床医生更偏向 结合肝硬化患者的临床表现做出腹腔感染的临床诊断 , 从而进行抗菌素治疗 。
腹腔感染的治疗 SBP 治疗方面 , 欧美指南推荐意见 : 抗菌素联合高
剂量人血白蛋白 ( 第 1 天 1.5g / kg , 第 3 天 1.0g / kg ) 。 研
究表明 , 高剂量人血白蛋白联合抗菌素治疗 SBP 可减
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少急性肾损伤以及 90 天死亡率 。 中国《肝硬化腹水及
相关并发症诊疗指南》推荐 20-40g / d 人血白蛋白用于 改善 SBP 患者临床预后 15 。 然而 , 我们来源于中国 11 家三甲医院的一项回顾性研究显示 , 我国 SBP 患者急 性肾损伤发生率高达 52.7 %, 人血白蛋白输注的每日平 均剂量仅为 0.2g / kg , 远低于国内外指南推荐输注人血 白蛋白的剂量 。 推测我国 SBP 患者急性肾损伤的高发 生率可能与低剂量的人血白蛋白使用有关 。
人血白蛋白联合三代头孢类抗菌药是目前 SBP 的 标准治疗方案 。 早期一项经典随机对照临床研究显示 , 与单纯接受三代头孢抗菌药相比 , SBP 患者在抗菌药治 疗 6 小时内加用人血白蛋白 1.5g / kg 、 第 3 日 1.0g / kg 可 显著降低肾脏损伤率 ( 33 % vs 10 %, p = 0.02 ), 并改善临 床预后 , 显著降低院内死亡率及 3 个月内死亡率 16 。 另 外 , 在 2019 年版中国《肝硬化诊治指南》中明确推荐 : 对于脓毒症及严重感染者 , 在使用抗菌药的同时可给予 大剂量人血白蛋白 , 低血压时应加用血管活性药物 。
如上述提到的细菌性腹水 、 真菌性腹膜炎 , 此类患 者具有与 SBP 相似的不良预后 , 但国内外肝硬化腹水 指南中未提及对此类患者的治疗 , 尤其是人血白蛋白的 输注剂量和治疗疗程 。 因此 , 国内尤其需要针对 HBV 相关肝硬化 SBP 患者探索人血白蛋白输注最优剂量 、 疗程的相关研究 , 从而指导临床实践 。
总结
肝硬化腹腔感染为终末期感染重要的临床问题 , 目 前仍存在许多尚未解决的临床问题 。 SBP 的诊断上 , 目 前基于腹水多核细胞计数的诊断标准对临床实践指导意 义有限 , 腹水培养阳性率低 , 主要为经验性抗菌素治疗 。 替代的诊断标志物方面 , 目前尚无可转化应用于临床实 践的标志物 。 SBP 的治疗上 , 目前中国肝硬化腹水管理 指南主要强调抗菌素的治疗 , 但在临床实践中存在人血 白蛋白的应用剂量低于指南推荐剂量的情况 。 除此之 外 , 人血白蛋白的输注数据主要来源于欧美酒精性肝硬 化 SBP 的患者 , 能否适用于 HBV 相关肝硬化 、 以及其 最优的剂量和疗程有待进一步研究探索 。
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