重症肝病病理机制极端复杂 , 且伴随着多种不良临床结局 。 输注人血白蛋白通过胶体容量替代效应 及生物多效性可为多类型重症肝病患者带来治疗获益 。
赵丹丹 南月敏 河北医科大学第三医院 中 西医结合肝病科 河北省肝纤维化机制研究 重点实验室
重症肝病指不同病因导致肝功能严重受损 , 如失
代偿期肝硬化 、 肝衰竭 , 肝脏合成 、 解毒 、 代谢 和生物转化功能严重障碍 , 不能满足人体的生理需求 , 未经肝移植治疗的患者病死率超过 50 % 1 , 2 。 研究表明 , 肝硬化病史 10 年以上 , 50 % 并发腹水或伴发自发性细 菌性腹膜炎 ( SBP ), 45 % 发生肝性脑病 , 40 % 出现食 管胃静脉曲张 。 腹水病史超过 5 年的患者 39 % 并发急 性肾损伤 / 肝肾综合征 。 肝硬化患者约 25 % ~ 35 % 并发 感 染 , 19 % 发生肝衰竭 , 5 % ~ 8 % 并发肝细胞癌 ( hepatocellular carcinoma , HCC )。 门静脉高压 、 低 白蛋白血症 、 免疫防御能力低下和低钠血症为重症肝病 的系列并发症发生的重要病理生理基础 , 规范治疗及纠 正低白蛋白血症对改善预后具有重要作用 。
肝硬化低白蛋白血症是引起腹水 、 感染 、 低钠血症 、 肝 肾综合征 ( HRS ) 、 肝功能损害进一步加重甚至器官功 能障碍等的重要因素 , 严重影响患者的远期生存率 。
人血白蛋白用于治疗重症肝病的主要目标为恢复血 容量及治疗肝硬化并发症 , 在治疗腹水过程中可预防腹 腔穿刺术后循环功能障碍 ( post-paracentesis circulatory dysfunction , PPCD ) 、 预防自发性细菌性腹 膜炎后肾衰竭 , 可作为肝肾综合征治疗中的周围血管收
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缩药物改善肾脏微循环 。 HA 为血液制品 , 曾有过敏反
应者禁用 。 在应用 HA 过程中需注意可能发生的不良反 应 , 如发热 、 皮肤潮红 、 荨麻疹及恶心 , 并在一定程度 上增加血容量 , 因此 , 严重贫血 、 心力衰竭及高血压患
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者慎用 。
白蛋白的合成及作用 白蛋白 ( albumin , ALB ) 由肝细胞合成 , 在正常
人体中含量为 3.5 – 5.0 g / dL , 占血浆蛋白质的 50 % 。 白
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蛋白分子量为 66 kDa , 由 585 个氨基酸组成 , 半衰期
约为 15-20 天 , 但在危重患者仅为 9 天 。 人血白蛋白
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( human albumin , HA ) 是 ALB 的药物制剂 , 携带高
能负电荷并且具有较高的血管内浓度 , 这是其血管内容 量调节作用的基础 , 同时 , 这些特点也赋予其维持胶体 渗透压和运送非水溶性化合物的功能 。 其次 , HA 与活 性氧 、 金属和胆红素结合的能力保证了其清除自由基 、 抗氧化性能 。 不仅如此 , HA 还可以解毒 , 对代谢产物 再处理 , 使细胞内谷胱甘肽增加 、 NF-κB 活化减少 、 内 毒素失活 , 这些特点支持其减轻炎症反应和免疫调节功 能 , 以及作为内皮稳定剂的潜在作用 。
肝硬化患者肝脏合成白蛋白的功能减退 , 蛋白类食 物的摄入不足和消化吸收障碍 , 加之慢性炎症致血管壁 通透性增加 、 白蛋白渗出 , 以及醛固酮 、 ADH 灭活减少 导致肾脏水钠潴留引起血液 、 细胞外液稀释 , 从而造成
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严重的低白蛋白血症 。 低白蛋白血症目前尚无严格的
定义标准 , 一般血清白蛋白 < 35g / L 即被认为是低白蛋
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白血症 , 当低于 25g / L 则被认为具有临床显著意义 。
HA 在重症肝病患者中的临床应用 HA 治疗腹水
从 20 世纪 40 年代开始 , HA 广泛应用于临床 , 但 其治疗的合理性及安全性未形成一致结论 。 2017 年中国 《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》中明确提出 , 人血白蛋白 ( 20-40g / d ) 可改善肝硬化腹水患者的预后 , 特别是顽固型腹水及 SBP 。 大量放腹水 ( 4000-5000ml / 次 / d ) 联合人血白蛋白 ( 4g / 1000ml 腹水 ) 是治疗顽固
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型腹水的有效方法 。 《 2018 年欧洲肝病学会失代偿期肝
硬化患者的管理临床实践指南》指出 , 大量放腹水 ( large volume paracentesis , LVP )> 5L 的患者 , 应输注白蛋 白 ( 8g / L ) 进行血浆扩容 , 不推荐使用其他扩容剂 。 LVP < 5L 的患者 , 亦应接受白蛋白治疗 。 对于难治性腹 水 , 推荐重复性的 LVP + 白蛋白 ( 8g / L ) 作为一线治疗
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方案 。 腹腔穿刺抽放大量腹水而未扩容是诱发 PPCD
的主要原因 。 扩容是预防 PPCD 最佳疗法 , 腹腔穿刺术
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后输注 HA 可以改善循环功能 。 一项荟萃分析显示 , 大
量放腹水后输注 HA 与其他治疗方法比较 , 不仅减少了 PPCD ( 66 %) 和低钠血症 ( 42 %) 发生率 , 也可降低患
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者病死率 ( 36 %), 且疗效显著 。
2018 年 8 月一项发表于 Lancet 的长期应用人血白
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