肝硬化腹水及其相关并发症的临床 管理
随着对失代偿期肝硬化了解的加深 , 我们发现具有多重生理学功能的人血白蛋白可以降低各类并发 症的风险 , 改善患者预后 。
李亚萍 党双锁 西安交通大学医学院第二 附属医院感染科 , 陕西 西 安 710004
腹水是失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症
之一 , 也是肝硬化自然病程进展的重要标志 , 一 旦出现腹水 , 患者 1 年病死率约 15 %, 5 年病死率约 44 % ~ 85 % 1 。 因此 , 腹水的防治一直都是临床工作中 常见的难点和研究的热点问题 。 近年来 , 人血白蛋白在 肝腹水临床治疗中发挥的作用获得了广泛关注 。 相关探 索方向包括肝腹水中低白蛋白血症的病理机制 , 及人血 白蛋白在肝腹水患者中的规范应用 。 多次大量放腹水 ( LVP ) 的肝硬化患者 , 如未能及时有效地纠正低白蛋 白血症 , 可导致循环功能障碍 , 并会有约 5 % -10% 的肝 硬化腹水患者进展为顽固型腹水等 , 还有部分患者自发 细菌性腹膜炎 ( SBP ) 和肝肾综合征 ( HRS ) 等并发症 , 严重影响患者的生活质量及寿命 。
肝硬化腹水形成原因 肝硬化腹水形成的原因主要有以下三点 :
门静脉高压
肝硬化患者门静脉压力升高 , 使门静脉系统毛细血 管床的滤过压增加 , 导致腹水 。 周围血管压力升高 , 渗 透性增加 , 白蛋白的分布发生变化 , 有些泄漏到腹腔和 胸膜腔 , 形成腹水和胸膜积液 。
继发性醛固酮增多
肝硬化患者 , 醛固酮在肝脏灭活障碍 , 出现继发性 醛固酮增多 , 导致水钠潴留 , 引起腹水 。
低白蛋白血症
白蛋白是维持血浆胶体渗透压的主要成分 , 低白蛋 白血症导致肝硬化患者血浆胶体渗透压下降 , 使血液中 的水分容易漏入组织及腹腔内 , 形成腹水 。 这三点原因 中低白蛋白血症是容易干预的关键因素 。 肝硬化腹水患 者低白蛋白血症的原因包括 : 1 ) 肝硬化患者因为肝细 胞损伤导致合成白蛋白能力降低 ; 2 ) 肝细胞水平下降 和肝细胞功能减弱 ; 3 ) 营养不良和食欲不佳 , 合成白 蛋白所需的原料减少 。
肝硬化是一种慢性衰退 , 病程中白蛋白的消耗增 加 。 部分患者还伴有肾损伤 , 进一步增加了白蛋白的 泄漏 。
基于此 , 肝腹水患者接受人血白蛋白的输注具有多 方面积极意义 , 维持循环容量的胶体效应以及改善髓袢利 尿剂治疗应答为其最主要的获益机制 。 此二类效应与患者 基线血清白蛋白水平无关 , 换言之 , 无论患者基线血清白 蛋白水平是否显著降低的 , 均应接受人血白蛋白输注 。
肝硬化腹水及相关并发症的管理和处理 肝硬化腹水及相关并发症患者的管理和治疗措施目
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前均遵循各国指南进行 。 概括如下 :
• 营养支持 , 合理限盐 ( 4-6g / d ), 每天摄入热量 > 2000 卡 , 碳水化合物为主 , 应优先补充优质蛋白 和维生素 , 蛋白质 1-1.2g /( kg × d ), 明显肝性脑病 时限制到 0.5 g /( kg × d ) 等 ;
• 病因治疗 , 例如抗乙型肝炎病毒治疗或者丙型肝
炎病毒治疗等 ;
• 合理应用缩血管活性药物和其他利尿药物 ;
• 避免肾毒性药物使用 ;
• 大量放腹水和补充人血白蛋白 ;
• 经颈静脉肝内门体分流术 ( TIPS ) 等 。
值得一提的是各国指南包括中国中华医学会肝病学 分会 ( CMA ) 1 、 美国肝病学会 ( AASLD ) 2 、 欧洲肝病 学会 ( EASL ) 3 、 英国肝病学会 ( BASL )[ 4 ] 等学会的指南 均共同推荐人血白蛋白在肝硬化腹水治疗的重要性和必 要性 。 2017 年中国首部《肝硬化腹水及相关并发症的诊
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疗指南》中特别强调 : 在肝硬化腹水 , 特别是顽固型
腹水 、 HRS 患者的治疗中 , 补充人血白蛋白对于改善肝 硬化患者预后及提高利尿药物 、 抗菌药物的治疗效果都 十分重要 。 表 1 对主要临床指南的推荐进行了概述 。
补充人血白蛋白是治疗腹水的有效方法 补充人血白蛋白是治疗肝硬化腹水 , 尤其是顽固性
腹水 、 SBP 的重要手段 。 大量放腹水 ( 4000 ~ 5000ml /
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