HPE Chinese Human albumin handbook - Page 30

心脏手术后液体复苏的选择

心脏手术围手术期液体复苏的合理管理有助于减少术后出血 , 防止液体过负荷 , 肾脏损伤和 全身性炎症 。
曹芳芳 副主任医师 中国医学科学院阜外心血 管病医院成人外科恢复室 ( SICU )
张海涛 教授 中国医学科学院阜外心血 管病医院 成人外科恢复室 ( SICU ) 主任 ; 中国医师协会心脏重症专 家委员会主任委员
充分的液体复苏为心脏手术后最重要的血流动力 学干预 。 作为一线治疗方法 , 液体管理的主要目
标为提供足够的心输出量和组织灌注 。
在该类患者中进行液体管理的进一步目标有 :( 1 ) 治疗手术期间的失血 ;( 2 ) 扩充复温后血管容量 ;( 3 ) 治疗体外循环相关的 、 导致 “ 第三空间 ” 液体损失的炎症 ; ( 4 ) 减少短暂性心脏缺血再灌注损伤 , 心肌顿抑及减 少心室顺应性 , 增加心脏前负荷 。
心脏手术后液体复苏的选择 晶体液或胶体液 ?
晶体可以自由地透过血管 。 大约 75 – 80 % 的晶体分 布到组织间隙 , 而 20 – 25 % 的晶体保留在血管内 。 晶体 液在血管内平均驻留时间很短 ( 45 分钟 )。 当液体输入 量较大时 , 将导致血清白蛋白的稀释和血液渗透压降 低 , 进而导致间质性水肿 , 肺水肿和血液中凝血因子的 稀释 。
胶体不能透过血管 , 但是 , 如果出现毛细血管渗漏 综合症 , 蛋白质以及大分子渗出 , 胶体将失去上述理论 优势 。 为了消除 Cochrane 综述和随后的 meta 分析结 果的不确定性 , 2004 年 SAFE 研究在澳大利亚和新西兰 招募了近 7000 例 ICU 患者 , 比较 4 % 的白蛋白和生理 盐水的治疗 , 以评估白蛋白的安全性 。 结果表明白蛋白 与生理盐水治疗的死亡率 、 ICU 住院时间和机械通气时 间无差异 。 脓毒性休克指南建议晶体液作为首选复苏液 体
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。 心脏外科医师通常遵循本研究的结果 。
白蛋白输注的目的是使容量需求较大的患者获得 安全有效的胶体液 。 白蛋白能够将循环量维持为生理 盐水量的五倍 。 1 克白蛋白可以保留 1 毫升水 ; 就维持 血浆胶体渗透压而言 , 5 克白蛋白相当于 100 毫升血浆 或 200 毫升全血 。 白蛋白的优点为其扩容能力显著 , 并减少了间质水肿 。 人造胶体液并不优于晶体液 。 人 造胶体液会影响心脏手术后的凝血功能 , 并与肾衰竭 有关 。 因此 , 围手术期更适用晶体液 + 充分的天然胶 体液治疗
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人造胶体液或晶体液 ?
2013 年 , 一项纳入 6000 多例患者的研究在心脏手 术中比较了 6 % 羟乙基淀粉 130 / 0.4 ( n = 2137 ), 4 % 明胶液 ( n = 2324 ) 和晶体液 ( n = 2017 ) 的疗效
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。 结
果表明 HES 的治疗后肾脏替代治疗需求显著高于晶体 液治疗 。 三组间撤离血管活性药物的时间 , 血乳酸水平 恢复时间和平均动脉压没有差异 。 但是 , 在最初的 20 小时内 , 晶体组的液体摄入量有所增加 ( 224ml / kg ) 3
另一项研究比较了人造胶体液与生理盐水的复苏作 用 。 生理盐水组使用的血管活性药物量显著增加 , 肺水 肿增加 , 心脏起搏的需求增加 , 而人造胶体液组则需要 增加血浆输注
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。 因此 , 心脏手术后应用人造胶体液有 更高的肾脏替代疗法风险 , 且并未带来比晶体液更多的 优势 , 但晶体液显著增加了输液量 。
2013 年 , 一项研究入组了 6000 多例心脏手术患 者 , 将其分为三组 : 6 % 羟乙基淀粉 130 / 0.4 组 ( n = 2137 ), 4 % 明胶组 ( n = 2324 ) 和晶体液组 ( n = 2017 )。 结果表明明胶组和羟乙基淀粉组中需要肾脏替 代治疗的病例显著多于晶体液组 。 在三组中 , 撤离血 管活性药物时间 , 血乳酸水平正常化时间和平均动脉 压没有差异 。 但是 , 晶体液组中的液体输入量在最初 20 小时内增加了 224ml / kg 3 。 另一项研究比较了人造 胶体液与生理盐水的复苏作用 。 生理盐水组使用的血 管活性药物量显著增加 , 肺水肿增加 , 心脏起搏的需 求增加 , 而人造胶体液组则需要增加血浆输注
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。 因此 , 心脏手术后应用人造胶体液有更高的肾脏替代疗法风 险 , 且并未带来比晶体液更多的优势 , 但晶体液显著 增加了输液量 。
白蛋白或人造胶体液 ?
在心脏手术的体外循环过程中 , 一旦血液接触到血 泵 , 就会激活炎症和凝血系统 。 关于心脏功能问题 , 通 常仅需极少的液体复苏 , 以防止液体超负荷 。 白蛋白优 于人造胶体液 。 对比白蛋白和 HES / 明胶治疗的研究表 明 , 后者会增加术后出血 。 HES 200 / 0.5 、 HES 130 / 0.4 损害了凝血功能 , 而 4 % 的白蛋白对其无影响
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2 Navickis 等人的 meta 分析 纳入了 7 项对比 HES 与白 蛋白治疗的研究 , 结果发现两组的血流动力学相似 。 白
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蛋白治疗减少了失血量 及所需的输血量 , 减少了二次 开胸手术的风险 , 且具有更高的血小板计数 ( 血小板保 存作用 )。
人血白蛋白能更好地维持血容量 , 因为它通过与血 管内皮多糖蛋白复合物 ( 糖脂 ) 的强相互作用而发挥保 护作用
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。 稀释的血浆白蛋白浓度约为 4g / 100ml , 而
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