目前 , 大量液体复苏被视为治疗脓毒性休克的基 础 。 拯救脓毒症运动 ( SSC ) 指南强烈建议对所有脓毒 性休克患者和血乳酸水平升高的患者快速静脉内注射至
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少 30ml / kg 的晶体液 。
欧洲重症医学会 ( ESICM ) 对少尿是液体疗法指征 这一观点提出了质疑 , 因为补液会促进液体正平衡 , 使 AKI 恶化 , 而且液体反应性的预测指标是否与改善预后 有关还不得而知
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。 在容量复苏中 , 液体补充不足导致 低血容量 , 液体补充过多导致高血容量 , 后者可能导致 水肿 、 腹内压升高 、 呼吸衰竭 、 愈合受损 、 动员能力改 变和多器官衰竭 。 低血容量血症的并发症包括组织灌注 改变 、 肾功能衰竭 、 吻合口漏 、 意识改变与脑血管意外
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风险 、 内脏缺血以及多器官功能衰竭 。 毛细血管渗漏
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和低张性都导致水肿形成 。
先进的液体疗法 在脓毒性休克后容量复苏的初始阶段 , 当前推荐是
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在一小时内输入 500 毫升到 1 升晶体液 。 SSC 推荐在 3 个小时内以每 30ml / kg 的速度输入液体 , 这意味着液
18,19
体输入量过大 。 如果升压药在启动复苏 2 个小时后
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再开始 , 脓毒症的死亡率会增加 。 因此 , 在脓毒性休 克中 , 如果初始液体治疗后患者仍处于低血压状态 , 应
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尽早使用升压药 。
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在 ARDS 和脓毒症中研究了非限制性与限制性方法 。 根据对纳入 2051 名成年人和儿童的 ARDS 、 脓毒症或 系统性炎症反应综合征的 11 项 RCT 的荟萃分析 , 相比 非限制性或标准治疗相比 , 限制性或降阶梯液体疗法可 增加无机械通气天数并减少 ICU 住院天数 , 对死亡率的
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影响尚不清楚 。 实施降阶梯液体治疗策略时 , 需要明 确液体需求量 、 反应性和耐受性 , 但其中很大一部分重
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症住院患者仍然缺少严格检测液体出入量的医嘱 。
在真实世界中 , 使用的液体类型也已发生了变化 , 晶体液用量更大 ( 更多的缓冲液和更少盐水 ), 合成性胶 体液 ( 羟乙基淀粉 , 明胶和右旋糖酐 ) 用量减少 , 但是
6,24-26
人血白蛋白溶液的用量比 5 年前增加 。 对于容量复苏 , 目前关于容量疗法的 ESICM 共识
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建议 包括 :
• 给予大剂量液体 , 例如 250-500 毫升 , 如果循环 不改善 , 应停止使用 ;
• 对于明确记录的损失 , 应给予对应量补充 ;
• 推荐使用晶体溶液 , 即缓冲液或等渗盐水 ;
• 不应使用人工胶体 , 即羟乙基淀粉 , 明胶或葡聚 糖溶液 ; 以及
• 一旦循环稳定 , 就应开始限制液体并向液体负平 衡转换 。
人血白蛋白溶液在 RVI 中的使用 患者入院时血清白蛋白水平降低与需要机械通气的
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急性呼吸衰竭 ( ARF ) 风险增加相关 。 在感染性和炎性疾病中 , 低白蛋白血症是毛细血管
渗漏的标志 。 该结论源自对 2474 例社区获得性菌血症 患者的前瞻性研究 。 这些患者在发生菌血症之前 , 期间 和之后每天测量血清白蛋白和 C 反应蛋白水平 。 观察到 白蛋白水平突然下降 , 而 C 反应蛋白水平却没有突然波 动 , 这只能由经毛细血管渗漏引起的突然下降来解
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释 。 此外 , 入院时低白蛋白血症是急诊医疗的院内死
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亡率的最强预测指标 。
低白蛋白血症预测抗生素治疗失败
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重症 RVIs 普遍继发细菌感染 , 因此 , 对于流感检 查阳性的社区获得性肺炎成年患者 , 初始治疗中应予以
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标准的抗菌治疗 。 但是 , 重症患者如抗菌治疗不充分造成血源性感
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染 , 则治疗过程中院内死亡率会升高 , 而血清白蛋白
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浓度降低与抗菌治疗不充分具有独立相关性 。 抗生素与白蛋白以及血浆蛋白的结合可能影响这些
药物的血浆浓度 , 严重低白蛋白血症患者的靶点药代动
33,34 力学可能会发生显著改变 。 因此 , 法国的实践指南 建议使用 β- 内酰胺类抗生素时 , 应检查白蛋白 ( 或至 少血浆蛋白 ) 水平 , 在开始使用该类抗生素以及治疗后 至少一次 , 在进行 β- 内酰胺类药物监测时也应检查白
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蛋白水平 , 以指导处方并帮助解释结果 。
液体疗法中的人血白蛋白溶液静脉输注 容量动力学
在一项大手术后静脉输注 20 % 白蛋白扩容效果研究 中 , 探索了体液转移的情况 。 对 15 名志愿者和 15 名腹 部开放大手术后的第一天的患者给予 20 % 白蛋白 , 3ml / kg , 30 分钟内输注完毕 。 血浆白蛋白水平的升高使健康 志愿者和患者体内的循环外体液重新分布 , 从而使血浆 扩容效果超过了输注的体积 , 并保持基本稳定近 2 小时 。 术后患者和志愿者之间 , 20 % 白蛋白溶液的动力学未出
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现具有临床意义的差异 。
小容量复苏
在《重症治疗中使用 20 % 白蛋白进行小剂量复苏的 生理效应研究》 ( 即 SWIPE RCT 研究 ) 中 321 名 ICU 患 者在开始进行液体复苏后 48 小时内给予 20 % 或 4 – 5 % 人血白蛋白溶液 , 20 % 白蛋白组的 48 小时复苏液体累 积量 ( 主要结果 ) 和累积液体平衡低于 4-5 % 白蛋白组 , 中位体积差为 -600 ml ( 95 % CI ,-800 至 -400 ; p < 0.001 ); 平均液体平衡差为 -576ml( 95 % CI ,-1033 至 -119 ; p = 0.01 ), 且 20 % 白蛋白对肾脏功能没有负
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面影响 。
为了研究心脏手术后患者使用 20 % 白蛋白输注的情 况 , 在序贯开放标签预试验 HAS FLAIR 研究中比较了液 体 bolus 疗法对体液平衡 、 血液动力学参数和 ICU 治疗
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的影响 。 在 20 % 白蛋白溶液和晶体液组中观察到了相 等的心血管优化效果 , 而 20 % 白蛋白输注组需要的复苏 液量较小 , 累积正平衡较少而无后遗症 , 升压药剂量较
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少且治疗时间较短 。 在一项纳入 220 例患者的 RCT 中 , 对于术前白蛋
白小于 4.0 g / dl 的患者 , 手术前即刻给予 20 % 人血 hospitalpharmacyeurope . com | 2020 | 27