聚焦急性呼吸衰竭重症患者的容量 治疗
目前的证据主要来自观察性研究 , 还需要进行更多随机试验以建立针对急性呼吸衰竭的个体化 液体管理方法 。
Christian Wiedermann MD 奥地利 Tyrol 州医学信息 和技术部 , 健康科学大学 副研究员
重症患者 , 尤其是出现急性肺损伤 ( ALI ) 和急
性呼吸窘迫综合征 ( ARDS ) 者 , 经常伴有液体 正平衡 , 导致预后不良 。 急性呼吸窘迫综合征定义为急 性发作的低氧血症 , PaO2 / FiO2 < 300 以及双侧肺无法 归因于心力衰竭或容量超负荷的渗出液
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。 作为预防和 治疗液体超负荷的方法 , 限制液体输注量并主动清除积 聚液体的疗法正在研究中 。 限制液体输注量 , 尽早联合 升压药 , 可能会减少液体平衡 。 另外可通过利尿剂或超 滤主动清除液体 。 这些措施可减少机械通气和重症监护 病房 ( ICU ) 内住院时间 。
呼吸道病毒感染
多达 50 % 的重症社区获得性呼吸道疾病病例是由呼 吸道病毒感染 ( RVI ) 引起的 , 包括由流感病毒和新型 冠状病毒 ( SARS , MERS 和 COVID-19 ) 。 低氧性呼吸衰 竭 、 ARDS 和脓毒血症可导致 RVI 患者需要进入 ICU 治 疗 。 流感病程中尽早使用奥司他韦进行抗病毒治疗已被 证明是有效的 。 然而 , 其他 RVI 尚无经过验证的疗法 , 包括 SARS-CoV-2 引发的疾病 。
循证支持性治疗目前是 RVI 管理的主要手段 。 在急 性呼吸衰竭中 , 这种支持性治疗包括无创通气与高流量 鼻导管吸氧 、 常规与高频振荡通气 、 俯卧位通气 、 神经 肌肉阻滞剂治疗 、 体外膜肺氧合 ( ECMO )、 心血管系统 管理和液体复苏
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。
液体复苏 脓毒症常导致血容量降低 , 使预后不良 。 但这种情况
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难以评估 , 由于证据质量较低 , 管理上也有一定难度
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。
因此 , 治疗相关危害的风险是真实的
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。 最新进展和争 议包括启动液体疗法的指征和目标 , 以及液体的量和 类型
4
。
胶体与晶体 针对危重 、 创伤和手术患者胶体液与晶体液对比的
荟萃分析中
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, 胶体液给药总体上并未导致死亡率上升 ( 32 个试验 , 16,647 位患者 ; 比值比 ( OR ), 0.99 、 95 % 置信区间 ( CI - 0.92 至 1.06 )), 但确实增加了需要 进行肾脏替代疗法 ( RRT ) 的急性肾损伤 ( AKI ) 的风 险 ( 9 个试验 , 11,648 例患者 ; 比值比 ( OR ) 1.35 , 95 % CI , 1.17 至 1.57 )。 按胶体液类型进行的亚组分析
显示 , 死亡率和 RRT 的应用与使用五聚淀粉相关 , 而肾 损害和 RRT 的风险与使用四聚淀粉相关 。 亚组分析还表 明 , 仅在脓毒症患者中观察到了由胶体引起的死亡和肾 损伤的风险
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。 大量生理盐水与高氯代谢性酸中毒有关 , 进而导致
AKI 进展
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。 此外 , 平衡液与代谢性碱中毒有关 , 而取代 阴离子 ( 乙酸根 ) 有不利影响
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。 两项实际的 、 多次交叉 、 在美国一家主要医疗中心进行的单中心开放标签随机对 照试验 ( RCT ) 比较了限制性平衡液与生理盐水用于非 重症 ( SALT-ED ) 8
和重症 ( SMART ) 9 患者的结果 。 死 亡率或 RRT 需求未受影响 ; 然而 , 平衡液降低了第 30 天持续性 AKI 的发生率 。
限制性与非限制性策略
ALI 和 ARDS 的液体管理可采用限制性和非限制性 策略 。 在一项纳入 1001 例 PaO2 / FiO2 < 300 且双侧浸 润的机械通气患者的多中心 、 未设盲 RCT 中 , 限制性组 的 7 天累积体液平衡低于非限制性组 (- 136 对 6 992ml , p < 0.001 ) 。 第 28 天的生存率无明显差异 ; 但是 , 限制性与非限制性策略组相比 , 无呼吸机使用天数和无 ICU 天数明显较多 ( 分别为 14.6 天 vs 12.1 天 , 差异为 2.5 天 , 95 % CI 为 1.1 至 3.9 ; 以 及 13.4 天 vs11.2 天 , 差 异为 2.2 天 , 95 % CI 从 1.1 至 3.3 ) 10 。
液体失衡的不良影响
几乎所有危重病人均接受晶体液 , 而胶体液也经常 使用 。 前者的优点是它们的成本低 , 可立即获得 , 具有 充盈血管内和血管外液体腔的能力以及无过敏性 。 然 而 , 过量液体外渗可能是晶体液存在的问题 , 并首先促 进皮肤 、 肠胃和肺组织水肿的形成 , 在大剂量时尤其如
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此 。 以大型腹部外科手术为例 , 患者如能保持液体平 衡 , 相比液体失衡的状态将获得更好结果 。 因此 , 如围 手术期给予的晶体液如大于 2L , 胃肠道手术后的恢复时
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间则将延长两天 。
一项观察性队列研究对 84 个国家 730 个 ICU 的液 体超负荷风险进行了研究 , 其中 1808 例入院诊断为脓 毒血症 。 13 在幸存者和非幸存者中评估了第 1 天和第 3 天的液体平衡 。 在 ICU 入院后第 3 天 ( 而不是在入院后 的最初 24 小时内 ), 较高的累积液体平衡是升高死亡危
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险的独立因素 。
26 | 2020 | hospitalpharmacyeurope . com