HPE Chinese Human albumin handbook | Page 24

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应用与 AKI 和病死率间存在关联 。 另有研究提示明胶 类制剂增加过敏 、 病死率 、 肾功衰和出血风险 。 右旋
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糖酐也增加过敏反应和出血风险 。 当前指南和共识反 对将 HES 明胶类和右旋糖酐制剂应用于重症患者 , 尤
1,6,21
其是脓毒症患者 。
( 三 ) 平衡的晶体液还是非平衡的晶体液 ?
依据溶液的电解质组成是否接近血浆水平 , 将晶体液 分为平衡的和非平衡的两大类 。 常用的平衡晶体液包括乳 酸林格氏液 、 哈特曼氏液和勃脉力液等 , 非平衡晶体液是 指生理盐水 ( 0.9 % 氯化钠 )( 表 1 )。 近年来的证据显示 , 生 理盐水 “ 既不正常也非生理 ”, 其氯离子浓度高达 154mmol / L , 远远超过正常血浆水平 ( 94-111 mmol / L )。
研究表明 , 输注生理盐水可导致高氯性代谢性酸中 毒 , 损害肾功能 。 很早就有动物实验发现 , 高氯血症可 引起肾血管收缩 、 增加肾血管对收缩血管物质的反应 、
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降低肾小球滤过率 。 在健康志愿者中进行的随机对照 双盲试验发现 , 输注 2 升生理盐水可引起肾动脉血流下
23 降 、 肾皮质组织灌注下降 。 前后对比临床观察发现 , 成人重症患者任意输氯策略增加肾损伤发生率和肾脏替
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代治疗需求 。
有两项大型 RCT 试验比较了应用生理盐水和平衡 晶体液对患者影响 。 SMART 试验所纳入患者为 15,802 例 ICU 重症患者 , 证实重症成人应用平衡晶体液静脉输 注与使用盐水比较 , 可改善组合结局 ( 死亡 、 连续 RRT 或持续肾功能障碍率 ) 25 。 亚组分析发现 , 平衡晶体液比 较生理盐水的优势 , 在脓毒症或感染性休克患者中更为 明显 。 对 SMART 试验中的脓毒症患者进行的二次分析 证实 , 使用平衡晶体液与使用盐水比较 , 可降低 30 天
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住院病死率 。 而 SALT-ED 纳入的患者为 13,347 例急
诊入院的非重症患者 , 也证实使用平衡晶体液导致 30 天
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内主要不良肾脏事件发生率显著降低 。
综合上述资料 , 考虑到盐水与平衡晶体液的价格相 当 , 对于重症患者常规优先使用平衡晶体液而避免使用 生理盐水进行液体复苏是合理的 , 除非患者已经存在低 氯血症需要纠正 。
( 四 ) 乳酸盐为基础还是醋酸盐为基础的缓冲晶体液 ?
平衡晶体液中的氯离子含量接近血浆水平 , 为了达 到电荷平衡及 pH 中性 , 一般均添加有机阴离子进行缓 冲 , 如碳酸氢盐 、 乳酸盐或醋酸盐等 。 临床应用最为广 泛的是以乳酸盐或醋酸盐为基础的缓冲晶体液 , 如乳酸 林格氏液 、 哈特曼氏液 、 勃脉力液等 ( 表 1 )。 近年来关 于含乳酸盐和醋酸盐缓冲液孰优孰劣引起关注 。 进入体 内的乳酸盐和醋酸盐均代谢为 HCO 3 而发挥缓冲作用 。 乳酸盐的转换在肝脏 、 心脏和脑中完成 , 需要 30 分钟 才能最终形成 HCO 3 ; 而醋酸盐转变为 HCO 3 几乎可在所
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有器官中进行 , 仅需 15 分钟即可完成 。 另有研究显示 , 乳酸液林格氏液的 SID 28 , 而醋酸溶液 SID 36 , 输注乳
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酸林格氏液导致更明显的 pH 降低 。 此外 , 实验证据 显示醋酸盐尚有增加心输出量 、 扩张冠状动脉血管 、 增
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加肾脏和胃肠道血流等优点 。
尽管前临床研究证据似乎表明以醋酸盐为基础的缓 冲晶体液可能更有优势 , 但相关临床研究资料甚少 。 近 期的一项随机对照双盲研究纳入接受择期心脏瓣膜手术 的患者 , 就围手术期两种液体复苏进行了比较 : 林格氏 醋酸盐 ( RA ) 组患者 75 例 、 林格氏乳酸盐 ( RL ) 组患者
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73 例 。 结果组间血流动力学指标即酸碱平衡参数等均 未见差别 。 故以醋酸盐为基础的缓冲晶体液是否更具临 床优势 , 有待进一步验证 。
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