HPE Chinese Human albumin handbook - Page 24

19
应用与 AKI 和病死率间存在关联 。 另有研究提示明胶 类制剂增加过敏 、 病死率 、 肾功衰和出血风险 。 右旋
20
糖酐也增加过敏反应和出血风险 。 当前指南和共识反 对将 HES 明胶类和右旋糖酐制剂应用于重症患者 , 尤
1,6,21
其是脓毒症患者 。
( 三 ) 平衡的晶体液还是非平衡的晶体液 ?
依据溶液的电解质组成是否接近血浆水平 , 将晶体液 分为平衡的和非平衡的两大类 。 常用的平衡晶体液包括乳 酸林格氏液 、 哈特曼氏液和勃脉力液等 , 非平衡晶体液是 指生理盐水 ( 0.9 % 氯化钠 )( 表 1 )。 近年来的证据显示 , 生 理盐水 “ 既不正常也非生理 ”, 其氯离子浓度高达 154mmol / L , 远远超过正常血浆水平 ( 94-111 mmol / L )。
研究表明 , 输注生理盐水可导致高氯性代谢性酸中 毒 , 损害肾功能 。 很早就有动物实验发现 , 高氯血症可 引起肾血管收缩 、 增加肾血管对收缩血管物质的反应 、
22
降低肾小球滤过率 。 在健康志愿者中进行的随机对照 双盲试验发现 , 输注 2 升生理盐水可引起肾动脉血流下
23 降 、 肾皮质组织灌注下降 。 前后对比临床观察发现 , 成人重症患者任意输氯策略增加肾损伤发生率和肾脏替
24
代治疗需求 。
有两项大型 RCT 试验比较了应用生理盐水和平衡 晶体液对患者影响 。 SMART 试验所纳入患者为 15,802 例 ICU 重症患者 , 证实重症成人应用平衡晶体液静脉输 注与使用盐水比较 , 可改善组合结局 ( 死亡 、 连续 RRT 或持续肾功能障碍率 ) 25 。 亚组分析发现 , 平衡晶体液比 较生理盐水的优势 , 在脓毒症或感染性休克患者中更为 明显 。 对 SMART 试验中的脓毒症患者进行的二次分析 证实 , 使用平衡晶体液与使用盐水比较 , 可降低 30 天
26
住院病死率 。 而 SALT-ED 纳入的患者为 13,347 例急
诊入院的非重症患者 , 也证实使用平衡晶体液导致 30 天
27
内主要不良肾脏事件发生率显著降低 。
综合上述资料 , 考虑到盐水与平衡晶体液的价格相 当 , 对于重症患者常规优先使用平衡晶体液而避免使用 生理盐水进行液体复苏是合理的 , 除非患者已经存在低 氯血症需要纠正 。
( 四 ) 乳酸盐为基础还是醋酸盐为基础的缓冲晶体液 ?
平衡晶体液中的氯离子含量接近血浆水平 , 为了达 到电荷平衡及 pH 中性 , 一般均添加有机阴离子进行缓 冲 , 如碳酸氢盐 、 乳酸盐或醋酸盐等 。 临床应用最为广 泛的是以乳酸盐或醋酸盐为基础的缓冲晶体液 , 如乳酸 林格氏液 、 哈特曼氏液 、 勃脉力液等 ( 表 1 )。 近年来关 于含乳酸盐和醋酸盐缓冲液孰优孰劣引起关注 。 进入体 内的乳酸盐和醋酸盐均代谢为 HCO 3 而发挥缓冲作用 。 乳酸盐的转换在肝脏 、 心脏和脑中完成 , 需要 30 分钟 才能最终形成 HCO 3 ; 而醋酸盐转变为 HCO 3 几乎可在所
28
有器官中进行 , 仅需 15 分钟即可完成 。 另有研究显示 , 乳酸液林格氏液的 SID 28 , 而醋酸溶液 SID 36 , 输注乳
29
酸林格氏液导致更明显的 pH 降低 。 此外 , 实验证据 显示醋酸盐尚有增加心输出量 、 扩张冠状动脉血管 、 增
28
加肾脏和胃肠道血流等优点 。
尽管前临床研究证据似乎表明以醋酸盐为基础的缓 冲晶体液可能更有优势 , 但相关临床研究资料甚少 。 近 期的一项随机对照双盲研究纳入接受择期心脏瓣膜手术 的患者 , 就围手术期两种液体复苏进行了比较 : 林格氏 醋酸盐 ( RA ) 组患者 75 例 、 林格氏乳酸盐 ( RL ) 组患者
30
73 例 。 结果组间血流动力学指标即酸碱平衡参数等均 未见差别 。 故以醋酸盐为基础的缓冲晶体液是否更具临 床优势 , 有待进一步验证 。
References 1 Rhodes A et al . Surviving Sepsis Campaign : International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock : 2016 . Crit Care Med 2017 ; 45 ( 3 ): 486 – 52 . 2 Myburgh JA , Mythen MG . Resuscitation fluids . N Engl J Med 2013 ; 369 ( 13 ): 1243 – 51 . 3 Brown RM , Semler MW . Fluid management in sepsis . J Intensive Care Med 2019 May ; 34 ( 5 ): 364 – 73 . 4 Orbegozo Cortés D et al . Crystalloids versus colloids : exploring differences in fluid requirements by systematic review and meta-regression . Anesth Analg 2015 ; 120 ( 2 ): 389 – 402 . 5 Lewis SR et al . Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill people . Cochrane Database Syst Rev 2018 ; 8 ( 8 ): CD000567 . 6 Perner A et al . Expert statement for the management of hypovolemia in sepsis . Intensive Care Med 2018 ; 44 : 791 – 8 . 7 Vincent JL et al . Albumin administration in the acutely ill : what is new and where next ? Crit Care 2014 ; 18 ( 4 ): 231 . 8 Woodcock TE , Woodcock TM .
Revised Starling equation and the glycocalyx model of transvascular fluid exchange : an improved paradigm for prescribing intravenous fluid therapy . Br J Anaesth 2012 ; 108 ( 3 ): 384 – 94 . 9 Cochrane Injuries Group : Human albumin administration in critically ill patients : Systematic review of randomized controlled trials . BMJ 1998 ; 317:235 – 40 . 10 Finfer S et al . A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit . N Engl J Med 2004 ; 350 ( 22 ): 2247 – 56 . 11 Caironi P et al . Albumin Replacement in Patients with Severe Sepsis or Septic Shock . N Engl J Med 2014 Apr 10 ; 370 ( 15 ): 1412 – 21 . 12 Xu JY et al . Comparison of the effects of albumin and crystalloid on mortality in adult patients with severe sepsis and septic shock : a meta-analysis of randomized clinical trials . Crit Care 2014 ; 18 ( 6 ): 702 . 13 Vincent JL , De Backer D , Wiedermann CJ . Fluid management in sepsis : The potential beneficial effects of albumin . J Crit Care 2016 Oct ; 35:161 – 7 . 14 Mårtensson J et al . Small
volume resuscitation with 20 % albumin in intensive care : physiological effects : The SWIPE randomised clinical trial . Intensive Care Med 2018 Nov ; 44 ( 11 ): 1797 – 806 . 15 Brunkhorst FM et al . Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis . N Engl J Med 2008 ; 358 ( 2 ): 125 – 39 . 16 Guidet B et al . Assessment of hemody- namic efficacy and safety of 6 % hydroxyethylstarch 130 / 0.4 vs . 0.9 % NaCl fluid replacement in patients with severe sepsis : The CRYSTMAS study . Crit Care 2012 ; 16 ( 3 ): R94 . 17 Perner A et al . Hydroxyethyl Starch 130 / 0.42 versus ringer ’ s acetate in severe sepsis . N Engl J Med . 2012 ; 367 ( 2 ): 124 – 34 . 18 Myburgh JA et al . Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care . N Engl J Med 2012 ; 367 ( 20 ): 1901 – 11 . 19 Zarychanski R et al . Association of hydroxyethyl starch administration with mortality and acute kidney injury in critically Ill patients requiring volume resuscitation : a systematic review and metaanalysis . JAMA 2013 ; 309 ( 7 ): 678 – 888 . 20 Moeller C et al . How safe is gelatin ? A systematic review and
meta-analysis of gelatincontaining plasma expanders vs crystalloids and albumin . J Crit Care 2016 ; 35:75 – 83 . 21 Joannidis M et al . Prevention of acute kidney injury and protection of renal function in the intensive care unit : update 2017 : expert opinion of the working group on prevention , AKI section , European Society of Intensive Care Medicine . Intensive Care Med 2017 ; 43 ( 6 ): 730 – 49 . 22 Wilcox CS . Regulation of renal blood flow by plasma chloride . J Clin Invest 1983 ; 71 ( 3 ): 726 – 35 . 23 Chowdhury AH et al . A randomized , controlled , double-blind crossover study on the effects of 2-L infusions of 0.9 % saline and plasma-lyte ® 148 on renal blood flow velocity and renal cortical tissue perfusion in healthy volunteers [ published correction appears in Ann Surg 2013 ; 258 ( 6 ): 1118 ]. Ann Surg 2012 ; 256 ( 1 ): 18 – 24 . 24 Yunos NM et al . Association between a chloride-liberal vs chloride-restrictive intravenous fluid administration strategy and kidney injury in critically ill adults . JAMA 2012 ; 308 ( 15 ): 1566 – 72 . 25 Semler MW et al . Balanced
crystalloids versus saline in critically Ill adults . N Engl J Med 2018 ; 378 ( 9 ): 829 – 39 . 26 Brown RM et al . Balanced Crystalloids versus Saline in Sepsis . A Secondary Analysis of the SMART Clinical Trial . Am J Respir Crit Care Med 2019 ; 200 ( 12 ): 1487 – 95 . 27 Self WH et al . Balanced crystalloids versus saline in noncritically Ill adults . N Engl J Med 2018 ; 378 ( 9 ): 819 – 28 . 28 Pfortmueller CA , Fleischmann E . Acetate-buffered crystalloid fluids : Current knowledge , a systematic review . J Crit Care 2016 ; 35:96 – 104 . 29 Pfortmueller CA et al . Serum chloride levels in critical illness-the hidden story . Intensive Care Med Exp 2018 ; 6 ( 1 ): 10 . 30 Pfortmueller CA et al . Fluid management in patients undergoing cardiac surgery : effects of an acetate- versus lactate-buffered balanced infusion solution on hemodynamic stability ( HEMACETAT ). Crit Care 20196 ; 23 ( 1 ): 159 .
24 | 2020 | hospitalpharmacyeurope . com