可透过毛细血管的离子构成的溶液 。 常用等张晶体液类 型有生理盐水 ( 0.9 % 氯化钠 )、 乳酸林格氏液 、 醋酸林 格氏液等 ( 表 1 )。 胶体液含有不能透过健康毛细血管膜 的大分子物质 , 如白蛋白 , 以及半合成的胶体物质 ( 羟 乙基淀粉 、 明胶类和右旋糖酐 ) 等 。 根据经典的 Starling 原理 , 晶体液用于液体复苏的扩容作用远远低 于胶体液 。 但近年来的研究证实 , 满足同样复苏靶目标 所需输液量胶体液略少于晶体液 , 估计二者比值约为 1:1.5 ( 1.36-1.65 ) 4 。
大量研究就晶体液和胶体液用于液体复苏对重症患 者临床结局的影响进行了比较 。 Cochrane 中心的一项大 型综述纳入了 69 项研究 ( 65 项 RCT 、 4 项 quasi-RCTs ) 共 30,020 例需要液体补充的重症患者 , 总体上未发现使用 晶体液与胶体液 ( 包括半合成胶体液和白蛋白等胶体液 ) 导致病死率和副作用等临床结局的显著差别
5
。 鉴于与晶体液比较 , 胶体液复苏在改善患者临床结局
和安全性方面均无特别优势 、 且价格昂贵 , 当前 SSC 指南
1 ,
推荐以晶体液为感染性休克复苏液体的一线选择
6
。
( 二 ) 天然胶体液还是半合成胶体液 ?
天然胶体液指人血白蛋白制剂 , 半合成胶体液是指 含羟乙基淀粉 、 明胶类物质或右旋糖酐的溶液 。 机体的 白蛋白由肝细胞合成 ( 9-14 克 / 天 ), 肝内不储存 , 肝细 胞直接分泌至窦状隙血液中 , 半衰期约 17-19 天 。 正常 血浆白蛋白浓度 35-50g / L ( 约 140 g / 50kg 体重 ), 是构 成血浆胶体渗透压的主要物质 , 维持着有效血浆胶体渗 透压的 70-80 %。 此外 , 白蛋白还具有多种其他方面的 生理功能 , 包括抗氧化 、 物质转运代谢 、 免疫调理和抗 凝效应等 。 更重要的是近年来发现 , 白蛋白与血管内皮 多糖蛋白包被成分的有机整合是微血管屏障的最重要结 构 , 换言之 , 血浆白蛋白对于血管内皮屏障结构和功能
7 ,
的完整性也是不可或缺的
8
。
人血白蛋白制剂很早就被应用于重症患者的液体 复苏 。 作为复苏液体主要是利用其胶体渗透压功能而 达到血容量扩增效应 。 曾经质疑白蛋白用于重症患者 可能增加病死 率 , 但随后的大型 RCT 研究证明了其安 全性
9
。 SAFE 试验是一项为前瞻性多中心随机双盲对
照试验 , 共纳入 6997 例 ICU 重症患者 , 就 4 % 白蛋白
10
与生理盐水进行比较 。 发现 ICU 患者以 4 % 白蛋白或 生理盐水行液体复苏 28 天病死率无显著性差别 。 SAFE 研究的亚组分析发现 , 脓毒症患者应用白蛋白可 能降低病死率 。
ALBIOS 试验是多中心标签开放试验 , 纳入 100 个 ICU 严重脓毒症患者 1818 例 , 随机分组接受 20 % 白蛋
11
白 + 晶体液或单独接受晶体溶液 。 白蛋白组以血清白 蛋白 ≥ 30 g / L 为目标浓度 。 结果发现总体上 28 天全因病 死率无显著性差别 , 但入组时感染性休克的患者病死率 降低 ; 白蛋白较晶体液组头 7 天里的 MAP 更高 ( P = 0.03 )、 液体净平衡更负 ( P < 0.001 )、 更早停用缩血管 药 / 正性肌力药 ( P < 0.007 )。 就 5 项检验脓毒症患者白蛋 白治疗研究进行的 meta- 分析显示 , 严重脓毒症患者白 蛋白复苏有降低 90 天病死率的趋势 ( OR 0.88 ; 95 % CI , 0.76 to 1.01 ; P = 0.08 ) ; 而用于感染性休克患者显著降低 90 天病死率 ( OR 0.81 ; 95 % CI , 0.67 to 0.97 ; P = 0.03 ) 12 。
13
此外感染性休克患者使用白蛋白对肾功能有保护作用 。
液体复苏时如何恰到好处的满足复苏液体量需求 , 又尽量减少累积输液量而避免液体超负荷 , 是一个临床 难点 。 使用人血白蛋白高浓度 ( 20 %) 人血白蛋白复苏的
14
SWIPE 试验提供了很好的启示 。 试验纳入的患者为入 院 48 小时内血流动力学不稳定 、 需静脉分次输液的成 人 。 随机分组接受 20 % 白蛋白输注 , 或低浓度白蛋白 ( 4 % 或 5 %) 输注 。 发现 20 % 白蛋白组与 4-5 % 白蛋白组比 较 , 可显著减少 48 小时的累积复苏液体容量及降低 48 小时的累积液体平衡 。
由于白蛋白来源稀缺且价格高 , 促使人们致力于 血浆扩增剂的开发 。 有三种半合成胶体液进入临床实 际应用 : 由牛胶原水解制备的明胶类液体 ( Gelatins )、 通过细菌生物合成获得右旋糖酐液体 ( dextrans ), 以及 由玉米或大豆淀粉为原料合成的羟乙基淀粉液 ( hydroxyethyl starch 、 HES )。 多项大型临床研究检验 了 HES 用于脓毒症患者复苏的安全性 , 如 VISEP 试 验 、 CRYSTMAS 试验 、 6S 试验和 CHEST 试验等均提 示 HES 应用有诸多危害 : 增加 AKI 风险 、 增加 RRT
15-18
需求和增加死亡 。 后续 meta- 分析也证实 HES
表 1
血浆与常用复苏液体所含成分的比较
液体 钠 钾 钙 镁 氯化物 醋酸盐 乳酸盐 葡萄糖酸盐 碳酸氢盐 血浆 135 – 145 4.5 – 5.0 2.2 – 2.6 0.8 – 1.0 94 – 111 1 – 2 23 – 27
0.9 % 盐水 154 154
乳酸林格 |
130 |
4.0 |
1.5 |
109 |
28 |
氏液 |
|
|
|
|
|
哈特曼氏液 131 5.4 1.8 112 28
勃脉力液 140 5.0 1.5 98 27 23
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