钠排泄量 ( MD = 10.32 ; 95 % CI 0.14 – 20.49 )、 降低血 清肌酐浓度 ( MD = -3.32; 95 % CI -6.60 – -0.05); 在 不良反应发生率 ( RR = 0.68 , 95 % CI : 0.30 – 1.54 ) 及 24 h 尿量 ( MD = 279.00 , 95 % CI -359.90– 917.90 ) 方 面的差异无统计学意义 。
检索到 1 篇对于 HA 用于腹水治疗经济学方面的评 价 , 关于肝硬化和腹水患者使用 20 % 的 HA ( n = 30 ) 或 3.5 % 聚明胶肽 ( n = 38 ) 治疗的产出比较的随机对照研
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究的预实验 。 研究随访 30 天 , 试验组与对照组患者并 发症的发生率无显著性差异 ( 83 % vs 89 %, p = 0.485 ); 随访 100 天发生肝硬化并发症的数量 , 试验组显著低于 对照组 ( p = 0.018 ); 试验组患者的 30 天医疗成本显著 低于对照组 ( 1915 欧元 vs 4612 欧元 , p = 0.004 ); 此 研究表明 , 在防止肝硬化并发症的发生上 , 人血白蛋白
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比聚明胶肽效果更好 , 更具经济性 。 由于每个国家的 医疗成本的差异 , 其他国家经济学评价的结果仅供参考 。
对于长期应用白蛋白治疗腹水的疗效 , 一篇 meta
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结果显示 , 长期输注 HA 联合利尿剂可以显著减少腹 水再发生率 ( RR = 0.11 ; 95 % CI : 0.06 – 0.20 )、 减少并发 症发生率 ( RR = 0.35 ; 95 % CI 0.18 – 0.69 ) 以及降低再次 入院率 ( RR = 0.22 ; 95 % CI 0.12 – 0.42 )。 两组病死率 ( RR = 1.06 ; 95 % CI 0.58 – 1.92 ) 差异无统计学意义 , 研究期 间未发现 HA 相关不良反应 。 由于该研究的样本量较小 , 用 GRADE 证据质量评价为低质量研究 , 同时考虑到这 一治疗策略的花费较高 , 这也解释了长期应用白蛋白输
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注并未得到国内外指南推荐的原因 。
预防自发性细菌性腹膜炎之后的肾衰竭
SBP 患者有效血容量明显减少和动脉压明显降低 , 肾脏灌注减少 , 从而导致肾功能障碍 。 SBP 患者大约有 1 / 3 发生肾功能障碍 , 是住院期间死亡的独立预测因素 。
24-26
一些研究和 meta 分析 显示头孢菌素类抗生素联合 输注 HA 可以降低 SBP 之后的肾衰竭的发生率及院内和 3 个月的死亡率 。 其中白蛋白的剂量诊断当天给予 1.5 g / kg , 第 3 天给予 1 g / kg 。 国内专家认为该剂量过大 , 为避免循环血容量补充过大引起心脏负荷的增加 , 建议 患者用药方案应个体化治疗 。 一项初步研究对是否可应用较低剂量的白蛋白进行
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评估 , 该项研究中 , 一组肝硬化 SBP 患者应用减少剂 量白蛋白的方案 ( 诊断当天给予 1g / kg 白蛋白 , 第 3 天 给予 0.5g / kg ), 其中 , 77 % 为高风险的患者 。 在预防肾 衰竭方面 , 似乎与标准方案同样有效 , 接受减少剂量和 标准剂量白蛋白患者的院内死亡率 ( 27 % vs 21 %) 和 3 个月死亡率 ( 36 % vs 37 %) 差异无统计学意义 。
一项小型研究显示 , 肾损伤风险较低的 SBP 患者 ( 定义为胆红素 < 4mg / dL 以及血清肌酐 < 1mg / dL ) 仅接
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受抗菌药物治疗 , 并无患者发生肾功能障碍或死亡 。
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另一项回顾性研究表明 , 低风险 SBP 患者 ( 尿素 < 11 mmol / L , 胆红素 < 68μmol / L 或未经 HA 治疗 ) 的肾衰 竭发生率以及院内和 3 个月死亡率显著低于高风险 SBP 患者 ( 尿素 > 11mmol / L 或胆红素 > 68μmol / L 或未给 予白蛋白 ; 发生率分别为 4.7 %、 3.1 % 和 7 % vs 25.6 %、 38.2 % 和 47 %)。 在高风险 SBP 患者中 , 加用
白蛋白治疗者的院内死亡率低于单用抗菌药物治疗者 ( 28.8 % vs 46.8 %), 并且 3 个月时有较高的生存率 ( 62 % vs 45 %), 因此 , 应用 HA 可明显提高高风险 SBP 患者的生存率 , 但是 , 对于低风险 SBP 患者似乎 并非必要 。
预防腹腔穿刺大量放液之后的循环功能障碍 国内外指南均推荐腹腔穿刺大量放液 ( LVP ) 作为
17,18,20 肝硬化腹水二线治疗方案 。 大量放腹水而未接受血 浆增容的患者多数发生穿刺后循环功能障碍 ( PPCD ) 。 对 PPCD 最有效的预防方法为应用血浆增容剂来抵消有 效血容量的降低 。 20 世纪 80 年代首次证明 , 放腹水后
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输注白蛋白可改善循环功能 , 预防 PPCD 的发生 。 循 环功能障碍定义为放腹水后 4-6 天血浆肾素活性水平在 腹腔穿刺后升高 > 50 % 。 PPCD 发生与腹水复发增加 、 稀释性低钠血症和肾功能障碍发生率的增加 、 再入院率
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增加以及生存率降低相关 。
一项 meta 分析表明 , 对于肝硬化腹水接受 LVP 的 患者 ( 白蛋白 23 – 32g / L ), 与其他血浆扩容剂或血管加 压素相比 , 大量放腹水后应用 HA 可使 PPCD 发生率 、 低钠血症发生率和死亡风险分别降低 66 %、 42 % 和 36 % 31 。 在所纳入的符合条件的试验中 , 放腹水的平均 量超出 5 L 、 放腹水量为 5.5 – 8.0L 与 > 8 L 者相比 , 并无 显著性差异 。 每放出 1 L 腹水 , 多数研究应用白蛋白的 剂量为 8 克 , 少数研究应用 5 或 6 克 。
只有一项随机试验对大量放腹水后输注标准剂量 ( 每放腹水补充 8g / L , 35 人 ) 和减半剂量 ( 每放腹水
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补充 4g / L , 35 人 ) 的白蛋白进行比较 , 两组患者在 PPCD 、 低钠血症和肾衰竭的发生率相似 ( 分别为 14 % vs 20 %、 9 % vs 6 % 和两组均为 0 %)。 经过 6 个月的随 访 , 生存率 、 需要大量放腹水 、 腹水复发率两组之间没 有差异 。 然而 , 样本量较小降低了研究质量及结论的肯 定性 。
HRS
1 型 HRS 为进展迅速的急性肾衰竭 , 常发生于细 菌感染等诱发因素之后 。 2 型 HRS 发生于难治性腹水 患者 , 进展为功能性肾衰竭相对于 1 型 HRS 更缓慢 。 对 1 型 HRS 最有效的治疗为应用血管收缩剂和白蛋白
33,34
联合治疗以进一步提高有效循环量 。 多项随机 和非
35,36
随机临床研究 表明 , 联合应用特利加压素和白蛋白 可改善患者肾功能 , 并且 40 % ~ 50 % 的 1 型 HRS 患 者能够完全逆转 。 然而 , 尽管肾功能改善者较无改善 者的生存期延长 , 患者的总体生存率并未显著优于单
33,35
用白蛋白或安慰剂的患者 。 另外 , 一项 Cochrane 协作网的 meta 分析显示特利加压素联合 HA 提高短期
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生存率 。
HA 联合血管收缩剂用于治疗肝肾综合征存在剂量 效应关系 。 一项 meta 分析评估不同剂量的 HA 联合特 利加压素 、 去甲肾上腺素 、 米多君或奥曲肽的剂量效应
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关系对肝肾综合征患者生存率的影响 。 对于 1 型肝肾 综合征患者 , HA 累积剂量每增加 100g , 患者生存率显 著提升 ( HR = 1.15,95 % CI : 1.02 – 1.31 ), 差异有统 hospitalpharmacyeurope . com | 2020 | 13