白蛋白在肝硬化及其并发症管理 中的临床应用
本文综述了人血白蛋白的生理特性以及在肝硬化及相关并发症的临床应用
李慧博 主管药师 北京大学第三医院药剂科
翟所迪 教授 北京大学第三医院药剂科 ; 北京大学医学部药物评价 中心主任
人血白蛋白 ( HA ) 作为药物制剂的临床应用可
追溯至第二次世界大战时用于液体复苏 , 低白蛋 白血症被认为是外科及危重患者常见的代谢表现之一 , 并且与不良预后相关 。 因此通过外源性补充白蛋白成为 纠正低白蛋白血症的常规和合理的药物 。 随着对白蛋白 的复杂结构和生理功能认识的深入 , HA 已经延伸到扩 充血容量 、 治疗休克 、 烧伤
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、 女性卵巢过度刺激综合
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征 等方面的应用 。 从 1998 年《英国医学期刊》 BMJ 发表的
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Cochrane 协作网的一篇系统评价 开始 , 人血白蛋白
用于治疗危重患者的临床安全性和疗效的争议持续不 断 。 直到 2004 年发表在《新英格兰医学杂志》的大样 本的多中心的随机对照的 SAFE 研究
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, 纳入了近 7000 例需要扩容治疗的危重患者 , 证实了白蛋白用于危重 患者扩容的安全性和有效性 。 同年《危重病医学杂志》 发表的系统评价
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, 纳入了包括 SAFE 研究的 71 个 RCT , 表明白蛋白治疗可降低全因死亡率 ( RR = 0.92 , 95 % Cl : 0.86-0.9 )。 由于系统评价的质量取决于方法 学设计的可靠程度以及纳入的 RCT 的质量 , 因此对白 蛋白争论的问题也是循证医学演变和不断完善的过 程 。
肝硬化患者由于肝细胞合成白蛋白数量减少 , 水钠 储溜导致白蛋白浓度降低 , 以及其他如毛细血管的通透 性增加等因素 , 较易出现低白蛋白血症 。 肝硬化患者早 期由于肝脏代偿可无明显症状 , 失代偿期可出现门静脉 高压 、 腹水 、 自发性细菌性腹膜炎 ( SBP )、 消化道出血 、 肝性脑病 ( HE ) 、 肝肾综合征 ( HRS )、 及感染性休克等 并发症 。
白蛋白的生理学特性 白蛋白的结构
白蛋白是血浆蛋白含量最丰富的成分 ( 35-50g / L ), 约占血浆蛋白总量的 50 %, 是由 585 个氨基酸构成的 非糖基化 、 带负电荷的小分子血浆蛋白 , 分子量为 66.5 kDa , 它具有 “ 心型 ” 的三级分子结构 , 其中 67 % 的三级结构由 α 超螺旋构成 。 整个白蛋白分子分 为 3 个结构域 ( I-III ), 每个结构域由 A 和 B 两个亚结 构域构成 , A 、 B 亚结构域之间可借助脯氨酸残基的弹 性环相互转换 , 有利于白蛋白与小分子物质的结合
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。 白蛋白分子中共有 35 个半胱氨酸残基 , 其中 34 个残 基以二硫键形式结合 , 34 位的半胱氨酸残基形成的巯 基构成一个氧化还原基团 ( Cys-34 ), 可与体内有氧代 谢产物中的活性氧 ( ROS ) 等其他物质结合起到抗氧 化作用 ( 见图 1 ) 。
图 1 : 白蛋白三级结构
白蛋白的合成 、 分布及代谢
白蛋白在肝脏中合成 ( 10 ~ 15g / d ) 后释放到体循环 中 , 其合成受到胰岛素 、 皮质醇和生长激素等激素因子 的影响 , 促炎性介质可抑制其合成 。 30 % ~ 40 % 的白蛋 白分布在血液中 , 其余的通过毛细血管进人组织间隙 ,
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