Renown Policy v2021 Pahina 8 sa 9
Aplikasyon para sa Programang Tulong Pinansyal
IMPORMASYON NG PASYENTE MAHALAGA: Mangyaring basahin at kumpletuhin ang buong form bago pirmahan. Ang ibibigay mong impormasyon ay kailangang tumpak para sa maayos na pagproseso.
Pt. Num. ng Account: Petsa ng Kapanganakan: Petsa ng Aplikasyon:
PANGALAN NG PASYENTE PETSA NG PAGKAKATANGGAP
PANGALAN NG RESPONSABLENG PARTIDO( Taga-garantiya)
NUMERO NG SOCIAL SECURITY NUMERO NG TELEPONO SA BAHAY
ADDRESS |
KAUGNAYAN SA PASYENTE |
ILANG TAO ANG NAKATIRA SA |
|
|
SAMBAHAYAN |
EMPLOYER ADDRESS NG EMPLOYER TELEPONO NG EMPLOYER
TAON / BUWAN NANG EMPLEYADO
TRABAHO
PANGALAN NG ASAWA NUMERO NG SOCIAL SECURITY TRABAHO TAON / BUWAN NA NAGTATRABAHO
EMPLOYER NG ASAWA |
ADDRESS NG EMPLOYER |
NUMERO NG TELEPONO NG |
|
|
EMPLOYER |
IMPORMASYON NG TAGA-GARANTIYA:
1. REAL PROPERTY: ADDRESS:
2. HAWAK NA PERA:
3. BANGKO / MGA CREDIT UNION / MGA TRUST REFERENCE AT ACCOUNT: PANGALAN ADDRESS URI AT NUMERO NG ACCT BALANSE
4. MGA POLICY NG INSURANCE: |
|
|
PANGALAN |
URI AT NUMERO NG POLICY |
HALAGA |
5. MGA STOCK / BOND: PAGLALARAWAN
HALAGA
6. PAGMAMAY-ARI SA NEGOSYO: |
|
|
PANGALAN AT ADDRESS |
URI NG HAWAK NA INTERES |
HALAGA |
7. MGA SASAKYAN: PAGLALARAWAN
HALAGA
8. MGA DEED NG TRUST, NOTES:
9. IBA PA:
10. KARAPAT-DAPAT KA BA PARA SA WELFARE NG COUNTY O ESTADO? KUNG GAYON, ILARAWAN ANG BATAYAN NG PAGIGING KARAPAT-DAPAT
□ OO
□ Hindi
Kasunod ng pagpapasya sa pagiging karapat-dapat sa FAP, ang isang indibidwal na karapat-dapat sa FAP ay hindi maaaring singilin ng higit sa AGB para sa emergency o iba pang kinakailangang pangangalagang medikal. Simula noong 9 / 01 / 2022 ang AGB ay 26 % ng mga singil. Para sa impormasyon kung paano kinakalkula ang AGB mangyaring makipag-ugnayan sa amin sa 775-982-5747.