FAP Tagalog Application and Instructions

Mga Tagubilin sa Aplikasyon para sa Programang Tulong Pinansyal

Account ng Taga-garantiya:________________________________ Petsa: ______________________________

Minamahal na Aplikante:

Salamat sa pagpayag sa amin na makatulong sa iyo. Nakalakip dito ang isang aplikasyon para sa Programang Tulong Pinansyal na iniaalok ng Renown Health. Ang layunin ng Programang Tulong Pinansyal ay ang magbigay ng tulong pinansyal sa mga taga-garantiya na hindi kwalipikado para sa tulong mula sa Federal, Estado, o County, at walang makatwirang paraan upang matugunan ang kanilang mga pananagutang pinansiyal para sa mga kinakailangang medikal na serbisyo. Ang hinihiling na mga dokumento ay ginagamit lamang upang matukoy ang pagiging karapat-dapat para sa Programang Tulong Pinansyal. Kung hindi ka pa direktang nakapag-aplay para sa tulong ng Federal, Estado o County, matutulungan ka namin sa isang simpleng pagsasala upang matukoy ang iyong potensyal na pagiging karapat-dapat. Mangyaring makipag-ugnayan sa aming Espesyalista sa Tulong Pinansyal para sa tulong sa pag-aplay sa pamamagitan ng pagtawag sa 775-982-4110.

Mga Kinakailangan sa Tulong Pinansyal: ✓ Lahat ng mga bagay sa aplikasyon ay dapat na masagutan nang ganap.

✓ Ang co-payment na $_ na tutukuyin batay sa paunang pagsasala ay kinakailangan sa oras na isumite mo ang iyong aplikasyon. Ang bayad ay gagamitin sa anumang natitirang mga balanse na hindi alintana ang katayuan ng pag-apruba sa aplikasyon

✓ Patunay ng Kita( maglakip ng mga kopya): o Mga Stub ng Bayad sa nakalipas na buwan at / o iba pang Pinanggagalingan ng Kita( social security, kawalan ng trabaho, suporta ng anak, alimony, atbp.). o Mga Statement ng Bangko sa nakalipas na buwan( kabilang ang mga nakaugnay na account, lahat ng pahina). o Ang pahayag sa nakalipas na buwan / quarter mula sa anumang Iba Pang mga Account na Ari-arian( ibig sabihin, mga polisiya sa seguro, pamumuhunan, pamamahagi ng seguro sa buhay, mga legal na pondo sa pag-aayos, atbp.). o Naihain sa Naunang Taon na mga Form ng Buwis( 1040 na mga form at mga nararapat na iskedyul).

✓

Dapat ay mayroon kang patunay ng aplikasyon at pagtanggi sa tulong sa pamamagitan ng mga Serbisyong Panlipunan at mga programa ng State Welfare ng iyong county o ang pagiging labis na kita upang makapag-aplay

✓ Ipapatakbo ang Trans Union Credit Report upang maberipika ang lahat ng impormasyon na ipinakita sa aplikasyon para sa mga pondo ng Tulong Pinansyal

. Pagkatapos maisumite ang lahat ng mga pansuportang dokumentasyon, maaabisuhan ka sa pamamagitan ng sulat o sa telepono kaugnay ng pinal na pagpapasya sa iyong pagiging karapat-dapat. Paki-update kami kung magbabago ang iyong adres o mga numero ng telepono. Kung mayroon kang anumang katanungan tungkol sa Programa sa Tulong Pinansyal o kung kailangan mo ng tulong sa pagsagot sa form ng aplikasyon, mangyaring makipag-ugnayan sa isang Espesyalista sa Tulong Pinansyal sa Renown Health sa pamamagitan ng pagtawag sa 775-982-5747.

Renown Health 10315 Professional Circle T-6 Attn: Medical Financial Hardship Reno NV 89521 FAP @ renown. org

Form Number: 100-169D Revision Date: 4 / 2023