Instrucciones para la solicitud del Programa de asistencia financiera
Cuenta del aval:
Renown Health |
P 775.982.5747 |
10315 Professional Circle |
F 775.982.3220 |
Mail Stop T6 |
fap @ renown. org |
Reno, NV 89521 |
Fecha:
Estimado / a solicitante:
Gracias por permitirnos ayudarle. Adjunto encontrará una solicitud para el Programa de asistencia financiera ofrecido por Renown Health. El propósito del Programa de asistencia financiera es brindar alivio financiero a los avales que no califican para asistencia federal, estatal o del condado y que no tienen medios razonables para pagar sus obligaciones financieras por servicios médicos necesarios. Los documentos solicitados se utilizan únicamente para determinar la elegibilidad para el Programa de asistencia financiera. Si aún no ha solicitado directamente la asistencia federal, estatal o del condado, podemos ayudarle con una sencilla evaluación para determinar su posible elegibilidad. Póngase en contacto con nuestro especialista en asistencia financiera para que le ayude con la solicitud llamando al 775-982-4110.
Requisitos de asistencia financiera:
✓ Todos los elementos de la solicitud deben completarse en su totalidad.
✓ Se requiere un copago de $_ por determinar con base en la preevaluación al momento en que envíe su solicitud. El pago se aplicará a cualquier saldo pendiente sin importar la aprobación de la solicitud.
✓ Prueba de ingreso( anexar copias): o Talones de pago del último mes y / u otra fuente de ingresos( seguro social, desempleo, pensión alimenticia, pensión conyugal, etc.). o Estados de cuenta bancaria del último mes( incluidas cuentas asociadas; todas las páginas). o Declaración del último mes / trimestre de cualquier otra cuenta de activo( es decir, pólizas de seguro, inversiones, distribución del seguro de vida, fondos de liquidación legal, etc.). o Formularios de impuestos presentados el año anterior( formularios 1040 y programas correspondientes).
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Debe tener prueba de la solicitud y de la denegación de asistencia a través de los Servicios Sociales de su condado y de los programas de Asistencia Social del Estado, o por tener exceso de ingresos, para aplicar.
Se correrá un Reporte de Trans Union Credit para verificar toda la información que se presentó en la solicitud de fondos de Asistencia Financiera.
Después de que se haya enviado toda la documentación de soporte, se le notificará por escrito o por teléfono la determinación final de su elegibilidad. Infórmenos si cambia su dirección o número de teléfono. Si tiene preguntas respecto del Programa de asistencia financiera o necesita ayuda para completar el formulario de solicitud, póngase en contacto con un especialista en asistencia financiera de Renown Health llamando al 775-982-5747.
Renown Health 10315 Professional Circle T-6 Attn: Medical Financial Hardship Reno NV 89521 FAP @ renown. org
Form Number: 100-169B Revision Date: 4 / 2023