वित्तीय सहायता का यक्रम आिेदन ि वनदेश
दिय आवेिक:
हमें आपकी सह यत करने की अनुमदत िेने के दलए धन्यव ि । Renown Health द्व र िस्तुत दवत्तीय सह यत क यक्रम के दलए एक आवेिन संलग्न है । दवत्तीय सह यत क यक्रम क उद्देश्य उन ग रंटरों को दवत्तीय र हत िि न करन है जो संघीय, र ज्य य क उंटी सह यत के दलए योग्य नहीं हैं, और दजनके प स आवश्यक दिदकत्स सेव ओं के दलए अपने दवत्तीय ि दयत्ों को पूर करने के दलए कोई उदित स धन नहीं है । अनुरोदधत िस्त वेजों क उपयोग के वल दवत्तीय सह यत क यक्रम के दलए प त्रत दनध यररत करने के दलए दकय ज त है । यदि आपने संघीय क उंटी सह यत के दलए सीधे आवेिन नहीं दकय है, तो हम आपकी संभ दवत प त्रत दनध यररत करने के दलए एक सरल स्क्रीदनंग के स थ आपकी मिि कर सकते हैं । यदि आपकी आय प त्रत म निंडों को पूर करती है, तो आपको अपने र ज्य कल्य ण क यक्रमों के म ध्यम से सह यत के दलए अनुमोिन / अस्वीकृ दत क िम ण िस्तुत करने की आवश्यकत हो सकती है । अपनी प त्रत दनध यररत करने में सह यत के दलए कृ पय 775-982-5747 पर कॉल करके हम रे दवत्तीय सह यत दवशेषज्ञ से संपकय करें ।
दवत्तीय सह यत आवश्यकत एँ:
✓ आवेिन पत्र की सभी मिें पूणय रूप से भरी ज नी ि दहए ।
✓ सह-भुगत न आपके द्व र अपन आवेिन सबदमट करते समय िीस्क्रीन के आध र पर दनध यररत दकय ज न आवश्यक है । आवेिन अनुमोिन की परव ह दकए दबन दकसी भी बक य शेष र दश पर भुगत न ल गू दकय ज एग ।
✓ आय क िम ण( िदतय ं संलग्न करें): o भुगत न स्टब्स और / य आय के अन्य स्रोत( स म दजक सुरक्ष, बेरोजग री, ब ल सह यत, गुज र भत्त, आदि) का हाविया महीना । o विछिे महीने के बैंक वििरण( दलंक दकए गए ख ते, सभी पृष्ठ श दमल करें)। o दकसी अन्य िररसंिवत्त खातों से विछिे महीने / वतमाही का वििरण( जैसे— जीवन बीम पॉदलदसय ँ / दवतरण, शेयर, ब ंड, स वदध जम िम णपत्र, दनवेश, दक्रप्टोकरेंसी, क नूनी दनपट न दनदधय ँ, आदि)। o विछिे िर्य फाइि वकए गए कर फॉमय( 1040 फॉमय और संबंदधत अनुसूदिय ँ)।
सभी सह यक िस्त वेज जम करने के ब ि, आपको दलखखत रूप में आपकी प त्रत के अंदतम दनध यरण के ब रे में सूदित दकय ज एग । यदि आपक पत य फोन नंबर बिलते हैं तो कृ पय हमें अपडेट करें । यदि दवत्तीय सह यत क यक्रम के ब रे में आपके कोई िश्न हैं य आवेिन फॉमय को पूर करने में मिि ि दहए, तो कृ पय 775-982-5747 पर कॉल करके Renown Health के दकसी दवत्तीय सह यत दवशेषज्ञ से संपकय करें ।
Renown Health 10315 िोफे शनल सदकय ल T-6 ATTN: दवत्तीय सह यत क यक्रम रेनो NV 89521 िी 775.982.5747 एफ़ 775.982.8036 FAP @ Renown. org
महत्त्वपूणय: कृ पय हस्त क्षर करने से पहले फॉमय को पढें और पूर करें । सही िोसेदसंग के दलए सटीक ज नक री आवश्यक है । पृष्ठ 1 कु ल 3
Form Number: 100-169F संशोधन दिन ंक: 1 / 2026