担保人账户:
经济援助计划申请说明
Renown Health |
电话: 775.982.5747 |
10315 Professional Circle |
传真: 775.982.3220 |
Mail Stop T6 |
fap @ renown. org |
Reno, NV 89521 |
日期:
尊敬的申请人:
感谢您选择我们为您提供帮助 。 附件是一份由 Renown Health 提供的财务援助计划申请书 。 本财政援助计划的 目的是向不符合联邦 、 州或县援助资格的且没有合理的方式来履行必要医疗服务的财务义务的担保人提供财务 救济 。 所要求的文件仅用于确定财务援助计划的资格 。 如果您尚未直接申请联邦 、 州或县的援助, 我们可以帮 助您进行简单的筛查, 以确定您符合资格的可能性 。 请致电 775-982-4110 联系我们的财务援助专员, 寻求申 请方面的帮助 。
财务援助要求:
� 申请表上的所有项目必须全部填写 。
� |
在提交您的申请时, 需要根据预筛选确定 $_ |
美元的共付额 。 付款将适用于任何未付 |
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余额, 无论申请获批与否 |
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� 收入和支出证明( 附副本): o 过去几个月的工资单和 / 或其他收入来源( 社保 、 失业 、 儿童抚养费 、 赡养费 等) o 上个月的银行对账单( 包括关联账户; 所有页面) o 上个月 / 季度来自任何其他资产账户的对账单( 即保单 、 投资 、 人寿保险分配 、 法律 和解基金等)。
o 上一年度提交的纳税申报表( 1040 表及相应附表)。
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您必须通过所在县的社会服务和国家福利计划获得申请和拒绝援助的证明, 或超额收入的 证明
� 将出具一份 Trans Union 信用报告, 以核实财务援助资金申请中提供的所有信息
. 提交所有支持性文件后, 您将收到书面或电话通知, 告知您有关您是否符合资格的最终决定 。 如果您 的地址或电话号码发生变化, 请及时通知我们 。 如果您对本财务援助计划有任何疑问, 或需要帮助填 写申请表, 请致电 775-982-5747 联系 Renown Health 的财务援助专家 。
Renown Health 10315 Professional Circle T- 6 Attn: Medical Financial
Hardship Reno NV 89521 FAP @ renown. org