Caso clínico: En un Hospital General, de Madrid, se presentó el primer caso de infección por virus de influenza A( H1N1): una mujer adulta joven de 20 años de edad, con 28 semanas de gestación. Al presentar complicaciones graves derivadas de la influenza, los médicos tratantes decidieron realizar una cesárea para ofrecer un mejor pronóstico al producto de la gestación. El neonato nació el 29 de junio y se descartó que se encontrara contagiado de la gripe A H1N1, enfermedad que causó el deceso de la madre. Por tratarse de un neonato prematuro, con alto riesgo de mortalidad y morbilidad, se decidió su ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales( UCIN), en la que el recién nacido permaneció durante dos semanas, con una evolución hacia la mejoría, hasta que el domingo 12 de julio, a las 21:10 horas se presentó una complicación. Durante su estancia, el neonato era alimentado con fórmula láctea para prematuros, por vía orogástrica. Una enfermera de nuevo ingreso( en su primer día de trabajo), se encontraba como asistente en la UCIN, se ofreció a ministrar el alimento a dos neonatos, pues la enfermera a cargo tuvo que salir de improviso a atender una urgencia. La enfermera nueva administró la alimentación con fórmula láctea al primer paciente, indicada por vía orogástrica, por vía intravenosa, a través de una bomba de infusión. En el caso del segundo neonato el procedimiento se realizó adecuadamente. A las 22:15 horas, cuando la alarma de la bomba de infusión indicó que la dosis de alimento se había administrado en su totalidad, la enfermera del turno en curso se percató que la alimentación se suministró de manera incorrecta y alertó al médico de guardia, quien inició los procedimientos y protocolos de urgencia. Se menciona que se realizó“ limpieza de la sangre inmediata”( posiblemente exsanguíneo transfusión) y se intentó estabilizar al paciente, pero su estado se deterioró progresivamente al paso de las horas. Falleció a las 11:30 de la mañana del lunes 13 de julio, de una embolia fulminante. La enfermera no cumplió con los cuidados especificos, negligencia por la falta de atención, experiencia, habilidad, orientación y supervisión durante la realización del procedimiento.