Caso clínico : En un Hospital General , de Madrid , se presentó el primer caso de infección por virus de influenza A ( H1N1 ): una mujer adulta joven de 20 años de edad , con 28 semanas de gestación . Al presentar complicaciones graves derivadas de la influenza , los médicos tratantes decidieron realizar una cesárea para ofrecer un mejor pronóstico al producto de la gestación . El neonato nació el 29 de junio y se descartó que se encontrara contagiado de la gripe A H1N1 , enfermedad que causó el deceso de la madre . Por tratarse de un neonato prematuro , con alto riesgo de mortalidad y morbilidad , se decidió su ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales ( UCIN ), en la que el recién nacido permaneció durante dos semanas , con una evolución hacia la mejoría , hasta que el domingo 12 de julio , a las 21:10 horas se presentó una complicación . Durante su estancia , el neonato era alimentado con fórmula láctea para prematuros , por vía orogástrica . Una enfermera de nuevo ingreso ( en su primer día de trabajo ), se encontraba como asistente en la UCIN , se ofreció a ministrar el alimento a dos neonatos , pues la enfermera a cargo tuvo que salir de improviso a atender una urgencia . La enfermera nueva administró la alimentación con fórmula láctea al primer paciente , indicada por vía orogástrica , por vía intravenosa , a través de una bomba de infusión . En el caso del segundo neonato el procedimiento se realizó adecuadamente . A las 22:15 horas , cuando la alarma de la bomba de infusión indicó que la dosis de alimento se había administrado en su totalidad , la enfermera del turno en curso se percató que la alimentación se suministró de manera incorrecta y alertó al médico de guardia , quien inició los procedimientos y protocolos de urgencia . Se menciona que se realizó “ limpieza de la sangre inmediata ” ( posiblemente exsanguíneo transfusión ) y se intentó estabilizar al paciente , pero su estado se deterioró progresivamente al paso de las horas . Falleció a las 11:30 de la mañana del lunes 13 de julio , de una embolia fulminante . La enfermera no cumplió con los cuidados especificos , negligencia por la falta de atención , experiencia , habilidad , orientación y supervisión durante la realización del procedimiento .