El expediente clínico es un documento técnico médico, que cumple diversos objetivos, entre Los que se cuentan:
- Servir como protocolo de estudio en la investigación clínica de un solo caso.
- Recopilar y almacenar datos en forma ordenada y sistemática sobre el paciente y su entorno.
- Establecer el estado de salud o enfermedad del individuo.
- Marcar los problemas a resolver.
- Establecer una ruta crítica para la resolución de la problemática establecida.
- Conservar los datos de las diferentes etapas que se siguen para la resolución de problemas médicos.
- Monitorizar la evolución, retroalimentar el proceso de investigación para actualizar y mejorar la toma de decisiones.
1
Historia Clínica. Deberá ser elaborada por el médico, con letra de molde y sin
abreviaturas.
2
Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio y gabinete ordenados por
fecha.
3
Terapéutica empleada, resultados obtenidos y diagnósticos clínicos.
4
Notas de evolución e intercosulta que serán elaborada por el médico cada que proporcione atención al
paciente. Las notas de interconsulta se realizarán si son necesarias.
5
Consentimientos informados de: atención médica, ingreso hospitalario, procedimientos de alto riesgo, anestesia,
cirugía, etc.
EXPEDIENTE CLÍNICO