PRIHLÁŠKA PRE ZÁUJEMCOV
o služby Centra pomoci LPR
Meno, priezvisko, titul:
Dátum narodenia:
Kontaktná adresa:
Telefónne číslo:
e-mail:
Aktivity, o ktoré mám záujem:
O Centrum pomoci som prejavil/la záujem ako:
pacient
príbuzný
verejnosť
Svojím podpisom vyjadrujem súhlas Lige proti rakovine SR
so spracovaním mojich osobných údajov výlučne za účelom
evidencie pre programy Centra pomoci LPR.
..............................................
podpis
PRIHLÁŠKU zašlitete na adresu Centra pomoci, ktoré chcete
navštevovať:
Centrum pomoci LPR SR, Brestová 6, 821 02 Bratislava,
e-mail: [email protected]
Centrum pomoci LPR SR, Paulínyho 63, 040 01 Košice,
e-mail: [email protected]
Centrum pomoci LPR SR, Kukučínova 2, 036 01 Martin
e-mail: [email protected]
48