Catalogue EL 2020 Catalogue_Chem_E-Learning_A5_vimprimable_plan | Page 10

FORMULAIRE D’INSCRIPTION À déposer dans une boîte postale sans affranchir MODALITÉS D’INSCRIPTION Nom : Prénom : Date de naissance : ❑ Tél. [phone] du lundi au vendredi de 9h à 12h30 et de 13h30 à 17h45 [email protected] www.chem-sante.fr - Connectez-vous sur votre espace personnel CHEM - CS 92946 - 29229 Brest cedex 2 ou bulletin d’inscription pré-affranchi ci-contre. INFORMATIONS PRATIQUES  ne session disponible tous les mois. Début de l’e-learning le 1 er du mois U et fin de l’e-learning le dernier jour du mois. Consultez la durée de votre e-learning sur le programme de la formation (de 2h à 10h en fonction de la thématique). Vous pouvez choisir le mois de votre formation au moment de l’inscription. FINANCEMENT Vous pouvez bénéficier d’une indemnisation par l’Agence nationale du DPC, à hauteur de 22,50 € par heure de formation (selon le montant disponible dans votre enveloppe). Merci de vérifier que vous avez créé un compte personnel sur www.mondpc.fr et que vous y avez joint votre RIB. Vous pouvez aussi financer vos inscriptions vous-même. Dans ce cas, vous pourrez bénéficier d’un crédit d’impôt. Exercice libéral (au moins à 50%) ❑ Exercice salarié N°RPPS : N°Adeli : Adresse : Code postal : Ville : Port : Tél : Fax : Email : Tous les champs sont indispensables pour valider votre inscription. CONTACT / INSCRIPTION Je m’inscris au(x) programme(s) ci-dessous : Formation 1 Date de session : ❑  avril ❑ mai ❑ juin ❑ juillet ❑ août ❑ septembre ❑ octobre ❑ novembre ❑ décembre Formation 2 Date de session : ❑  avril ❑ mai ❑ juin ❑ juillet ❑ août ❑ septembre ❑ octobre ❑ novembre ❑ décembre Nous contacter pour plus d’informations. Formation 3 Date de session : ❑  avril ❑ mai ❑ juin ❑ juillet ❑ août ❑ septembre ❑ octobre ❑ novembre ❑ décembre 135 quai Éric Tabarly Hall 2 | Passage de Quéménès CS 92946 29229 Brest Cedex 2 Tél : [phone] Fax : [phone] [email protected] www.chem-sante.fr Organisme de formation enregistré sous le n° 53290421529 auprès du préfet de la région Bretagne 10 Les informations portées sur ce formulaire sont obligatoires pour la validation de votre inscription auprès des organismes financeurs et du CHEM. Elles font l’objet d’un traitement informatisé destiné à recevoir les informations nécessaires pour vos formations . Conformément à la loi "informatique et libertés" du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à [email protected] Date, signature et cachet 11