demande d’aides
FORMULAIRE à RETROUNER à : B2V ACTION SOCIALE – 18, AVENUE D’ALSACE – TSA 40003 – 92926 LA DEFENSE cedex
IDENTITÉ de la personne relevant de B2V
Nom de naissance : Nom marital :
Prénom : Date de naissance :
Adresse :
Ville :
Code postal :
Adresse e-mail :
je suis un aidant familial
Je souhaite être contacté pour avoir des informations sur les aides et services à destination des aidants familiaux.
Nom : Prénom :
Téléphone :
DEMANDE DE PRESTATIONS - B2V ACTION SOCIALE
Personnes privées d’emploi
Accompagnement personnalisé gratuit
Aide à la formation
Aidants familiaux
Heures gratuites d’aide à domicile pour
se faire remplacer ou épauler
Solutions provisoires d’accueil de la personne
aidée et participation financière
Séjours aidants-aidés et participation financière
Aide aux frais d’intervention de professionnels
de santé non pris en charge (psychothérapeute,
ergothérapeute…)
Café des aidants pour échanger/partager
10 heures gratuites de stimulation physique pour
reprise de confiance en soi
Conseils pratiques, informations… Résidence autonomie accueillant les personnes valides
et autonomes
Centre de prévention Bien Vieillir
Lien social
Appels de convivialité
Visites à domicile
La prévention SANS se déplacer
recherche d’un établissement
pour vous ou un parent âgé
Maison de retraite accueillant les personnes
dépendantes et/ou atteintes de la maladie d’Alzheimer
ou maladies apparentées
Accueil de jour
Accueil temporaire
Précisez le(s) département(s) sur le(s)quel(s) vous
souhaitez être renseigné :
Date :
Téléphone obligatoire :
Signature :
Secours exceptionnels - Aide aux situations difficiles :
Précisez votre demande sur papier
contacts :
01 49 07 31 59
www.b2v.fr / rubrique contact
L’Action sociale de B2V Gestion est chargée de la gestion des prestations spécifiques qu’elle fournit et intervient en qualité de responsable du traitement. Les informations personnelles
recueillies à partir de vos réponses sont utilisées dans le cadre de la prestation. Elles font l’objet d’un traitement et sont nécessaires pour la gestion et l’exécution des prestations délivrées.
Elles sont destinées aux services de l’Action sociale et pourront être transmises aux prestataires intervenant dans le cadre de l’exécution de la prestation. Vos données peuvent être conservées
jusqu’à 5 ans à compter de la dernière demande. Conformément à la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et de sup-
pression de toutes les données à caractère personnel qui vous concernent. Vous disposez également d’un droit d’opposition pour motifs légitimes au traitement de vos données. Vous pouvez
exercer ces droits auprès du Délégué à la protection des données en adressant un courrier accompagné d’une copie d’un justificatif d’identité comportant votre signature à B2V Gestion - Action
sociale - 18 Avenue d’Alsace – TSA 40003 – 92926 LA DEFENSE CEDEX. Enfin, en cas de désaccord, vous avez la possibilité de saisir la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés.
d’évolution.
18
Maintien à domicile pour PLUS d’autonomie
Diagnostic/conseils sur les aménagements
à envisager - Gratuit
équipement (barre d’appui, siège de douche,
fauteuil adapté, réhausseur WC…)
Recherche de solutions de financement
Précisez les travaux :
Aide à domicile momentanée en cas d’incapacité
temporaire (maladie, absence d’un proche
qui vous aide habituellement)
80 ans et + : financement d’heures supplémentaires
aux plans PAP ou APA, d’équipements spécifiques…
Sortir plus : transport accompagné